医疗反腐今年特别查三样：回扣、私下飞刀、虚构诊疗

文 | 当代名医在线 潘捷

2025年，全国医保系统共追回医保基金342亿元。查实欺诈骗保机构1626家，移交司法机关1678家、移交纪检监察机关1.9万家。联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名。

数字背后，是同一个信号：医疗反腐不再是“一阵风”，而是“常态化”。

2026年5月1日起，“两高”新司法解释正式施行，明确将医疗领域行贿列为加重处罚情节，规定非国家工作人员受贿罪参照受贿罪标准执行。违规行为可倒查5年，若涉及医保基金重大损失，追溯期可上溯至20年。退休、离职、转岗均不能免除追责。

今年，监管的眼睛特别盯着三件事：回扣、私下飞刀、虚构诊疗。

回扣：350元就能吊销执照，78万就判刑

先看两个极端案例。

350元，吊销执业证书。常德市第二人民医院医生杜某平，收受现金回扣2次，共计350元。数额不大，但性质恶劣。监管部门依据《执业医师法》第三十七条第十款规定，依法吊销其《医师执业证书》。业内称其为“史上最狠行政处罚”。

78.9万元，判刑一年八个月。2026年1月12日，国家医保局公布一起典型案例——黑龙江省铁力市双丰林业局职工医院内科医生党某海，2012年至2023年期间，利用开具处方的职务便利，收受6家药企药品回扣款共计78.9万元。法院以非国家工作人员受贿罪判处有期徒刑一年八个月，缓刑二年，处罚金10万元，没收违法所得。其中一家药企在10年间行贿48万元。

上海一妇婴医院医生顾某收取企业3.5万元好处费，开具“万脉宁”药品1.8万支。涉事企业被罚款30万元。还有江西高安市人民医院15名医生收受回扣163.63万元。

收回扣不再是“潜规则”——它是犯罪。2026年5月1日起，医疗回扣3万元即可入刑。国家医保局已建立价格招采信用评价制度，对涉案企业实施限制挂网、配送等约束措施。一旦被查实，不仅要退钱、罚款、判刑，还要被记入诚信档案——职业生涯直接终结。

私下飞刀：备案了是“会诊”，不备案是“违法”

私下飞刀，是今年反腐的重点之一。

2023年3月，J省卫生监督所接到投诉举报，反映某医院医师团队在省内多家医院开“飞刀”。调查发现，该院与某医生集团有限公司签订合作合同，指派罗某医师团队为普外科、胸外科开展诊疗服务。2023年初至3月25日期间，三名医生为16名患者开展肺部病损切除术——术前未向会诊医院发出书面会诊邀请函，三名医生均未参与术前讨论，部分病例术者未签字。该院被警告，罚款22000元；相关医师受到卫生健康部门相应处理。

根据《医师外出会诊管理暂行规定》，邀请会诊的医疗机构须向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。同时，邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人。

私下飞刀的后果是多重的：行政罚款——没收违法所得并处以罚款；执业资格风险——责令暂停执业活动甚至吊销执业证书；医疗纠纷风险——“飞刀”手术多存在术前评估不足、术中配合不默契、术后无法进行病情监测等问题，极易引发医疗责任纠纷；刑事责任风险——一旦造成严重后果，可能面临刑事追责。

“飞刀”只有两种：备案合规的，和被查处的。区别只在备案与账目。

虚构诊疗：伪造病历、空刷医保、挂床住院——全链条严查

虚构诊疗是骗保中性质最恶劣的手法。

上海某养老机构医务室，2024年3月至2025年2月期间，通过伪造医学文书等手段，虚构耳穴压丸、穴位埋针等治疗项目，骗取医保基金12万余元。医保部门责令退回违规基金，并处罚款44万余元，暂停中医科7个月医保结算资格。

贵州六盘水某医院，医生休假不在院，病程记录却有查房签名；康复治疗师虚构诊疗服务项目收取费用并进行医保结算。医保局责令退回基金，处以骗取金额5倍罚款438万元。

内蒙古赤峰市巴林左旗济仁中医医院，2023年1月至2025年3月违法违规使用医保基金204万元。6名医务人员批量伪造CT及DR检查报告单67份、虚假病历50份，欺诈骗保20.3万元。有的医务人员一边在本院虚假“挂床”住院，一边从事诊疗活动。

江西某村医，把同一个人拆成不同就诊记录，同时登录两家卫生室的医保系统，虚构诊疗骗取1.21万元。钱被追回，罚款2.42万，卫生室停医保结算半年，本人被记分限执业。

虚构诊疗的处罚已是全链条追责：机构罚款、暂停服务协议、移送司法机关、个人记分、暂停或终止医保支付资格。国家医保局已建立智能监管子系统，2025年通过该系统挽回医保基金损失30亿元。大数据监管时代，伪造的病历、雷同的报告、异常的结算频率，全部“无处遁形”。

监管已形成“组合拳”

2025年，全国共查处医疗卫生领域腐败案件1.32万件，追缴涉案资金21.6亿元。医疗反腐已形成从省级三甲到县级、乡镇基层的完整查处链条。

两高新规——明确医疗领域行贿加重处罚。倒查机制——违规行为可倒查5年，重大线索可上溯20年。医保支付资格管理——对医务人员实行记分管理，累计12分终止医保支付资格。智能监管——大数据比对、药品追溯码、异常结算预警。

监管的网已经织好。

回扣——350元能销证，78万能判刑。飞刀——备案的是会诊，不备案的是违法。虚构诊疗——伪造的病历、空刷的医保卡、雷同的报告单，全在数据里“裸奔”。

别再赌“查不到我”。庄家不缺你这一把。

今天每项规范，都是明天免于暴雷的护身符。