官方通报：崇州一医院因欺诈骗保被处罚

今日，记者从市医保局获悉，市医保局联合市卫健委、市市场监管局等部门，持续深化医保基金管理突出问题系统整治，纵深推进全市定点医药机构违法违规使用医保基金“大排查、大曝光、大整治”行动。行动期间，崇州市医保局查实处理了崇州广和医院欺诈骗保案，为强化警示教育作用，现予以公布。

基本案情

2026年5月，崇州市医保局因崇州广和医院存在欺诈骗保等严重违法违规行为，依法解除该院医保协议，并给予行政罚款、暂停拨付医保费用、追回违规资金、支付违约金、相关责任人医保支付资格记11分等医保处理，并依法依规移送相关部门。

前期，崇州市医保局收到举报，反映崇州广和医院伪造彩超影像报告，虚构病情骗取医保基金。崇州市医保局高度重视，赓即组建专项核查工作组入场核查。通过全面调取医院2023年以来相关患者的病历、诊疗资料，完整提取医院彩超设备的原始存储数据，跨区域邀请影像、相关医学专业领域副高职称以上专家会审，问询取证部分患者、相关主治医师、医院领导和法定代表人。

经多维度交叉印证、逐项核查取证，并扩大检查范围，查实该院存在多项违法违规行为：一是伪造彩超报告，通过在参保群众的彩超报告中出具虚构病情诊断意见，骗取医保基金；二是违反“七吻合”规定，住院病历医嘱、病程记录、辅助检查结果、诊断、治疗记录、票据、结算清单资料与实际使用情况不符；三是违规诊断升级，将辅助检查并不支持的诊断添加到出院诊断中，企图高套DRG付费病组编码，套取医保基金；四是违规低标入院，将实际病情未达到入院标准的患者，违规收治入院；五是住院患者在床率不达标，夜间突击检查在床率仅为2.63%。

以案释法

该医院的行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第三十八条、第四十条，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第十四条、第十五条、第十六条，《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》（川医保规〔2025〕1号）第四十条有关规定。崇州市医保局依据上述政策法规和成都市医保服务协议，对该机构和相关责任人作出相应医保处理。

同时，根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条，以及最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合印发的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》（法发〔2024〕6号），该医院伪造医学文书骗取医保基金支出的行为还涉嫌诈骗犯罪，崇州市医保局据此已将该案件移送公安机关进一步侦查。

市医保局提醒，参保群众要增强自我防范意识，发现违法违规使用医保基金问题及时举报（成都市打击欺诈骗保举报电话：028-87706234），举报内容一经查实将给予最低200元、最高20万元的奖励。