北京
“现在的社区健康服务中心太不一样了，医生会定期提醒测血糖、讲健康知识，既看病又关心我的身体健康。”家住深圳市罗湖区的一位糖尿病患者说道。在深圳，这样的获得感正成为常态——医保改革让社区健康服务中心真正成为市民的健康“守门人”。
“基层定点+分级梯度”，
家门口看病真实惠
为了让群众在基层看病省心又省钱，深圳医保打出政策“组合拳”：三级、二级、基层医疗机构门诊报销比例逐级提高10个百分点，签约家庭医生的高血压、糖尿病患者，用药报销比例进一步提高，比三级医院高出35个百分点。深圳创新“选1送N”就医模式，市民只需选点1家社区健康服务中心，就能在同一医疗集团下的医院和数十家社区健康服务中心享受门诊统筹待遇，既明确基层首诊导向，又丰富群众就医选择。
如今，深圳已有近1200万参保人主动选择“选1送N”就医模式，约占深圳参保人口的三分之二，“小病在社康、大病去医院”正成为市民共识。
按人头付费改革，
医疗集团主动提质增效
深圳医保以常见病、慢性病为重点，从支付端重构激励机制，构建“预付制、设定总额、结余留用、超支合理分担”的激励约束体系。对定点就医的参保人，普通门诊费用按人头打包给医疗集团；对签约家医的“两病”患者，所有门诊、住院及并发症防治费用整体打包。同时，将基层就诊率、健康管理的好不好作为重点考核内容。这样一来，医疗集团必须主动提质增效：服务好，患者才肯来；管住慢病、少住院，机构才有可能获得结余。通过医保付费改革“指挥棒”，推动医疗集团提升服务质量吸引患者就医。
“医保打包付费促使医疗集团要做强基层社区健康服务中心，留住患者。”罗湖医院集团负责人说。为让患者信任社区健康服务中心诊疗能力，深圳各医疗集团推行上下转诊精准匹配、统一医院社区健康服务中心药品目录、建立社康专家工作室、专科医生分片包干、联合门诊巡查、开通医保电子处方等举措，实现优质资源下沉，群众无需再为挂专家号、开特定药品或转诊流程而奔波，基层首诊的获得感和安全感明显增强。
健康绩效挂钩医保付费，
家医变身“健康管家”
为推动家庭医生工作重心从“治已病”转向“管慢病、防未病”，深圳医保大幅提高签约家庭医生的参保人门诊结算标准，在“两病”患者的打包付费中，设置规范管理率、血压血糖控制率、住院率等健康改善指标，强化家医健康管理效果。同时，将家医基本服务包纳入医保支付，保障群众享受优质家医服务。
“以前大部分时间坐诊开药，现在主要精力用在慢病随访、用药调整、健康指导上。”长圳社康的邓医生深有感触。为实现“健康管理—慢病控制—费用节约—结余留用”的良性循环，深圳各医疗集团建立医保付费人群专项信息库，分类标记管理，家医通过动态跟踪健康状况、拓展预防保健服务、提供个性化健康管理服务等方式，提升防治融合健康管理水平，努力让群众少生病、少住院、少花费。
结余留用激励，
医务人员干劲更足
在“两病”人群按健康绩效付费改革中，深圳医保明确结余留用资金主要用于慢病健康管理及家医团队人员激励，提升一线医务人员参与健康管理积极性。
“现在收入与居民健康结果捆绑，管得好、防得住，付出有回报，动力更足了。”罗湖一位社康主任感慨道。在医保分配引导下，深圳各医疗集团纷纷建立以健康结果和满意度为核心的家医团队服务评价体系，创新内部绩效分配机制。
从待遇引导到支付撬动，从做实家医到激励个人，深圳医保正积极探索一条医保赋能基层、管好居民健康的改革路径，推动“15分钟社康圈”成为深圳民生幸福的亮丽名片，让千万深圳人在家门口有了稳稳的“医靠”。
来源 | 国家医保局
编辑 | 崔秀娟 张钟文 吴晗潇
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