“中医亡于中药”的隐忧，到底在哪？

中 医 行 业 的 良 心 和 大 脑

■作者| 贾海彬

过去20多年，‌“中医可能会亡于中药”的说法，多次被业界提及。

在最初的认知里，笔者一直认为，‌中医亡于中药，主要是囿于资源、标准与药事管理等系统性困境，而这种困境，最终有望在发展中得到解决；但随着更深入学习和思考，才发现以上都只是表象，问题的核心是——西方文化和思维，容易利用中药为先导，从根源上抽离传统中医药文化的底层逻辑，进而动摇中医的理论根基。如不及时警醒，中医真的可能亡于中药！

01 道的层面，用“求果”思维改变“求因”传统

“一切诸果，皆从因起”，但疾病不是单一的线性因果（如病毒、细菌等病原体感染），而经常是叠加了天地四时、体质差异、情绪变化和生活方式的协同。所以，中医治病，务求其本，“辩证论治”而非简单地“辩病论治”——那些病名，只是一过而逝的“表相”。也因此，《内经》、《伤寒》诸般经典，从来都是从“天人合一”、“六经八纲辨证”等系统思维，透视“人-证-方-药”的诸般变化，而不是手把手告诉你“什么病有什么症状，什么方能治什么病”。

同样道理，从我们学习《神农本草经》开始，就是沿着上述的“归因”逻辑，从“天人地”视角，将中药分为“上中下”三品，对应到“养命、养性和治病”，“七情和合，君臣佐使，各司其位”，而不是简单地告诉你“什么药有什么成分，什么成分能治什么病”。

这种透过现象看本质的站位和视角，非常高明和清晰，她保证了传统中医药开枝散叶派生无数流派，但终有其根；保证了四大经典历经数千年沧桑，依然历久弥新，至今仍可指导中医临床——因为，天道没有变，人体结构没有变，“相万变，而体不变”。

反观当代，大家总期待中医药这个传承千年的瑰宝，能尽快搭上现代化的快车，不断用西方的“理化”手段解构中药，剖析其作用机理，进而将“成分-作用-病名”建立一一对应的靶点关系，实现“精准中药”——但你会发现，这就是当代西医西药的标准做法，看起来是在“归因”，实则是在“求果”。这种方法，是多维度理解中药的重要方法，但不应“主客异位”，成为主导中药发展的核心思想，产生路径依赖，进而误导中医临床。

02 从“求诸果”，会极大地限制了中医药的发展空间

一是容易以片面的线性思维，替代中医药的整体观和系统性

图1：人参的作用机理

我们以最具代表性的中药人参为例，当代研究表明，人参中的主要活性成分是皂苷、多糖等，可以快速提升机体和多脏器功能，提高免疫力和修复能力，这些研究非常重要，可以成为我们中医临床重要参考。

但中医对人参的理解，则更为立体和系统性，传统中医认为：人参以“天一生水，地六成之”为数，以“通达天地、合于中土、动静结合，行云布雨”为象，针对“冷、逆、呕、悸、乱、渴”6个关键指征，产生一系列对应的经典名方，逻辑体系非常完整。如果我们脱离这套理论体系，仅仅站在现代药理学角度来理解人参，则极易管中窥豹，“一叶障目，不见泰山”。这些年就不断有中药研究者提出，人参皂苷等活性成分，主要存在于人参的芦头和根须中，故建议商品流通中，应优先使用人参芦头和根须，而不是参体。

若回归传统 “理气象数” 的中医药认知体系，不难发现该观点存在一定片面性：首先，人参以“人形”补五脏之气，是有先后顺序的，首入脾而仓廪实，后才依次入其它四脏；其次，人参“损有余而补不足”，可以快速收纳人体津液到胃，化而为气输布全身；其三，虽然人参能“甘补中宫，苦去邪气”，但以甘补为主。所以，人参入药，以“应脾胃中焦”的参体为先，芦头和参须，自古医家都认为“功力不足”，应用场景相对较少。

非常遗憾的是，这种狭隘的片断性认知，在现代药理学研究中比比皆是，并深刻影响到中药的质量评价体系。例如，当前在人参饮片加工、中成药原料采购中，人为添加参芦和参须来提高含量指标的现象，非常普遍，这必然会极大影响人参的临床疗效。

二是脱离临床实战，降低了方药的有效性

我们知道，以仲景方为核心的“经方”是中医之根，法度森严，逻辑严密，历经2000多年实战验证，疗效确切，日本甚至将其视为无须再论证的“汉方”而广泛应用。但如今不少临床医师反馈经方实际疗效不及古籍记载，除去辨证思路、当代人群体质变化等因素，药材品种、规格、炮制标准失衡是不可忽视的核心诱因。

我们以经方葛根芩连汤为例，该方以葛根、黄芩、黄连和甘草4味药材组成，针对表证未解、邪气入里化热，或表证误用下法，导致协热下利之证，组方简单，临床指征清晰，按理说很少有医生会辩证失误。关键在于，这个方剂中有3味中药最易用错：

图2：柴葛根长于通筋活络，解肌退热。

图3：粉葛根长于生津止渴，滋阴润燥。

一是君药葛根，方中必用筋络分明的柴葛根，才可疏通经络，振奋清阳，兼顾生津止渴；如果误用成以生津止渴见长的粉葛根，则解表通络之功会大打折扣。好在是，目前粉葛根的替代使用，主要存在于两广及四川等地，影响并不广泛。

二是臣药黄芩，我们知道，黄芩分为两种，生长1~2年，黄芩素含量高，条坚实而质重的，称为“子芩”或“条芩”，当前多数为家种品。长于清泻下焦实热，但性过寒凉，极易伤脾胃；生长3年以上，黄芩素含量较低，中空而质轻者称为“枯芩”，当前以野生居多。

图4-5：子芩（左）与枯芩（右）

站在经方应用角度，葛根芩连汤必用“枯芩”则可奏效，为什么呢？一是仲景时代，本身就没有家种黄芩，用的就是野生“枯芩”，即《神农本草经》中所说的“腐肠”；二是黄芩交通肺与大肠，只有“枯芩”才符合肺与大肠“中空之性”；其三，脾胃虚寒，本身就是葛根芩连汤的禁忌证之一，使用性质寒凉的“子芩”，损伤了脾胃功能，岂不是“助纣为虐”？

非常可惜，当前国内使用的黄芩，主要是高含量的“子芩”；生长期较长、含量较低的“枯芩”反被视作“伪劣药”，这明显与中医传统和临床实战经验背道而驰。

三是使药甘草，甘草又称“国老”，以其包容之性，甘缓和中，调和诸药。也因此，传统之“梁外甘草”，其核心特征就是“糟皮粉渣，质轻而空”；但当今之甘草，单纯以甘草酸、甘草苷含量为核心评价指标，质重且条坚实，药性峻烈，与甘草的“包容调和”初衷相去甚远。

综上所述，你就会发现，在当前的中药认知体系下，一付葛根芩连汤4味药，临床往往要用错2~3味；更为尴尬的是，如果按照传统中医评价标准，目前中药饮片普遍存在类似理念冲突问题；如果再叠加以现代药理学限定的处方用量，中医临证用药必然被捆死手脚，经方又何来疗效？

三是过度关注药用，与大健康时代特征背道而驰

当前，全球倡导的健康理念，正从以“治疗为中心”，走向“预防、康养和全人健康为中心”，这与我们的“健康中国战略”和中医药文化精髓不谋而合。但过去几十年，由于时代局限，我们对中药的认知，过度偏重其药用价值，而忽视其巨大的养生和大食物观价值。特别是近30年，由于我们坚持以“药用指标”为核心的质量评价体系，已导致多个历史悠久的茶用中药、药食两用中药材濒临消失，或已经消失。

例如传统的白糖参，多以上半年采挖、质地轻泡的人参加工，虽然人参皂苷等成分不足，但其平补不上火，特别适合老人或儿童作为健脾补虚的食材长期使用。但由于我们过度关注人参的药用成分指标，导致这种市场巨大的高端食材，目前已从市场上消失；类似案例，还有川芎当中的“茶芎”和“奶芎”，白术当中的“于术”；甚至毒性药材中的“太白附子”，历史上都曾当作食材广泛使用，今天俱已消失不见，实在是“抓了芝麻，丢了西瓜”，“因小而失大”！

03 未来，“医药合一”是必然趋势

面对上述现状，行业和临床中医人该如何办？笔者认为必须尽快解决两大关键问题：

第一，是构建多维度的中药质量评价体系

当前的中药质量评价体系，是以国家《药典》为核心构建的，这套标准体系，在中医临床端争议颇多。所以，作为医者，如何正确看待当前的《药典》标准，至关重要。有以下三点看法仅供参考：

首先，必须尊重《药典》的权威性，我们必须清楚，国家《药典》是数代中药临床工作者，呕心沥血，采集历代典籍和中药生产加工现状，每5年修订一次的国家法定标准。凡进入医用渠道的中药，必须尊重标准的权威性，在没有修订前，应严格执行现行标准。

其次，执行标准须防范“古德哈特陷阱”，英国经济学家古德哈特提出：当我们把一个指标当作目标时，它就不再是一个好的指标了！《药典》同样如此，它只是是药材安全的最低法定底线，但若仅将达标含量作为唯一核心评判标准，反而会偏离药典保障临床疗效的设立初衷。特别是我们把含量高低当作核心指标时，更会导致中药偏离临床疗效这个初衷。例如，目前连翘、金银花、野菊花普遍添加含量更高的枝梗叶子；黄连、黄柏等原料中添加小檗碱提取物；茯苓、山药普遍采用前置熏硫又脱硫的非法加工等，虽然从检测角度符合标准，但肯定会极大影响药效和用药安全。

最后，尽快构建多维度的质量评价体系，我们更应看到，当前以《药典》为核心的中药药事管理体系，实则是诞生于上世纪计划经济时期，服务于严肃医疗和大规模工业化生产；而在当今院内中医、社会化办中医和中医生活化“三足鼎立”时代来临大背景下，单靠《药典》来一揽子解决多元化的市场需求，显然是不够的。必须与时俱进，构建多维度、更切合实战需要的中药质量评价体系：

一是《国家药典》评价体系，主要是保障院内中医和医保支付体系，为全民能用上安全放心的中药兜底；二是临床中医评价体系，结合各省中药标准和炮制规范、临方炮制规范、鲜用中药规范等，充分体现“医药合一”和“医药相长”，给临床中医和民间中医松绑，避免中药指挥中医；三是食品评价体系，扩大药食两用品种范围，以食品标准来管理药食两用中药。

第二，必须回归“医药合一”逻辑闭环

“理法方药”对应“道法术器”，本身就是一个有机整体，但当前众多医家谈起“理法方”时思路清晰，唯独说到“药”时，要么含糊不清，要么跟着西医的话术走。所以——“中医亡于中药”，罪不在中药，根子还是我们中医自己不懂药，放弃了中药话语权这个关键阵地，无法为中药提供坚实的理论基础。

图6：炒二丑。

例如，很多临床中医特别是青年中医，甚至连人参、西洋参和桔梗外观性状都分不清，更别说站在中医角度正确理解人参的“理气象数”了。而到了参类产品的临方炮制加工层面，多数中医更是摸不到门径；再比如，很多医生开的处方，牵牛子直接写“牵牛子”，而没写清楚“黑丑”、“白丑”、“二丑”，还是“炒二丑”——须知按照历代医家的认知，“黑丑”为利水之将，“白丑”为化痰之相，二者通常会根据病人痰湿轻重相须为用，称为“二丑”，且需根据病人肠胃功能，选择生用或炒用。

这种重医而轻药的现象，表面根源是长期医药分家的行业格局，深层则是部分从业者存在 “重理论、轻实操” 的固有认知，受 “君子不器”“劳心者治人，劳力者治于人” 传统观念影响，不愿深耕药材一线实践。宁愿关起门来“格物知之”，“坐而论道”，而不愿低下头向劳动人民和手工匠人学习。偏偏中药这个产业链，又极考验动手能力和经验传承，无论是野外识别、田间采收加工、炮制加工还是临方加工，医生你自己不“一身水两脚泥”地深入一线，如何能做到“身心一致”和“医药合一”，你又如何能正确引导中药发展？

所以，“皮之不存，毛将焉附”，中医亡于中药，中药何尝不会亡于中医？近些年，我们也看到，当中药创新脱离了中医传承后，发展极易走进死胡同，每年几百亿的研发经费投入，所谓的“创新药”几年出不了一个；勉强上市的，投入和产出也严重不匹配。

未来，“医药合一”才是正道，特别是在已经到来的人工智能时代，无论是只动脑不动手的脑力劳动者，还是只动手不思考的体力劳动者，都可能面临淘汰。

我们临床中医人，要想不被人工智能替代，不但要多读书、多思考、多临证，还得学会多动手；不但要知道怎么做，还得真会做——毕竟，人工智能永远难以替代知行合一的“悟道”过程！

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编辑｜景天 视觉｜花椒