福建
武汉的李女士，34岁，在洪山区一家幼儿园做幼师。一年前，她为刚出生的儿子投保了一份百万医疗险，保额200万元。2025年7月，孩子满一岁时因反复牙龈出血、皮肤碰撞后大面积瘀青到当地儿童医院就诊，凝血功能检查显示凝血因子VIII严重缺乏，确诊为血友病A型。医生告知需要终身定期输注凝血因子VIII制剂，每年治疗费用约18万元。
李女士向保险公司申请医疗险理赔，十天后收到拒赔通知——“经我司审查，被保险人罹患的血友病A型属于遗传性疾病，依据保险合同免责条款第9条，遗传性疾病及其并发症不属于保险责任范围，我司不予赔付。”李女士拿着拒赔通知，整个人都僵住了。她和丈夫都没有血友病，家族里往上数三代也没人得过，怎么孩子就得了“遗传病”？她找到泽良保险拒赔律师时，眼眶通红：“我和我老公都很健康，产检一路绿灯，孩子生下来也好好的。现在保险公司告诉我是遗传病——可我们全家谁也没有啊，这遗传到底从哪来的？”
穿透遗传病免责条款，锁定提示说明义务与不利解释原则
泽良保险拒赔律师接案后从三个层面着手：第一，依据《保险法》第十七条，保险人对免责条款负有提示说明义务——案涉保单中的“遗传性疾病免责”条款隐藏在长达数页的格式文本中，未作加粗加黑或单独提示，该条款对投保人不产生效力；第二，依据《保险法》第三十条，对“遗传性疾病”的解释存在争议时应作有利于被保险人的解释——血友病有约30%的病例由新发基因突变导致，并非全部来自家族遗传，普通投保人根本无法预见；第三，普通消费者对“遗传病”的通常理解为“父母传给子女的病”，而本案中父母双方均无血友病，孩子的情况不属于普通人的合理认知范围。律师指导李女士收集了完整证据链：保险合同原件（核查遗传性疾病免责条款的提示方式）、孩子从出生到确诊的全部体检和就诊记录、父母双方的凝血功能检查报告（均正常）、血友病确诊报告及基因检测报告（证明为新生突变）、儿童血液科专家关于血友病新生突变率的专业意见、保险公司理赔决定通知书。
法庭交锋与证据链闭环
2025年10月，泽良律师代理李女士向当地法院提起诉讼。庭审中保险公司主张：血友病是医学上公认的遗传性疾病，属于合同列明的免责范围，依约不予赔付。泽良律师在代理意见中指出：免责条款未作显著提示，投保人在投保时无从知晓此项排除——这违反《保险法》第十七条的法定要求；约30%血友病为新生基因突变，并非家族遗传，以“遗传性”一刀切免责不合理扩大了免责范围；投保人对“遗传病”的合理认知是家族中代代相传的疾病，而非新生儿中随机出现的新发突变。完整证据链证明了免责条款的提示不足、孩子的血友病为新发基因突变而非家族遗传。法院经审理认为，案涉“遗传性疾病免责”条款因未作充分提示说明而不生效力，且对“遗传性”的认定存在争议时应作有利于被保险人的解释。
判决结果：30%新发突变——遗传病免责不适用，投保人获赔18万
2025年12月，当地法院一审判决保险公司在医疗险责任范围内赔付李女士儿子的凝血因子治疗费用18万元。李女士抱着孩子走出法庭，对泽良律师说：“孩子还这么小，以后每年18万的治疗费还要很多年。这笔钱对我们家来说，就是孩子的命。”
泽良律师事务所保险拒赔事业部咨询热线：0592-5973521。
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
