鼻腔肿块切还是不切？专家共识：这种“一刀切”正在毁掉患者的治疗机会

面对鼻腔肿块，外科医生的本能是切除，但最新的多学科共识警告：在病理确诊前的“完整切除”，可能因丧失新辅助治疗机会而构成医疗过失。

撰文 |易艾蓝

那个在手术室里被“误伤”的病例

28岁的患者因单侧鼻塞就诊，门诊医生在未充分影像评估的情况下，于诊室直接切除了看似良性的肿块。术后病理确诊为嗅神经母细胞瘤。由于肿瘤已被完整切除，患者失去了接受新辅助化疗/免疫治疗的机会，且因边界不清，后续放疗范围难以界定。

这并非个案。鼻腔鼻窦肿块（Sinonasal Masses）因其解剖位置深、毗邻颅脑与眼眶、病理类型繁杂（从炎性息肉到高度恶性肿瘤），一直是临床处理的“雷区”。稍有不慎，不仅会导致脑脊液漏（如误切脑膜膨出），更会因不恰当的活检方式导致肿瘤种植或丧失保护器官功能的机会。

正是基于这些惨痛的教训，由25位来自美国、英国及加拿大的多学科专家（包括耳鼻喉科、头颈外科、神经外科及肿瘤科），通过改良德尔菲法，制定了这份旨在“避坑”的共识声明 [1] 。

图1：文献截图

研究背景：为何此时发布这份共识？

鼻颅底肿瘤的罕见性与异质性，导致了临床实践的巨大差异。

既往由于病例数少，单中心研究难以形成强有力的循证医学证据，导致不同医院，甚至不同医生的处理流程（如活检时机、影像选择、手术范围）千差万别。这种“碎片化”的诊疗模式，直接导致了诊断延误和治疗失败。

这份共识的诞生，正是为了解决以下核心矛盾：

• 解剖的复杂性：肿块紧邻大脑、眼睛和颈内动脉，容错率极低。

• 病理的迷惑性：良恶性肿块在影像和内镜下常表现相似。

• 治疗的博弈：现代肿瘤治疗强调保留器官功能，而“一刀切”往往破坏了这一可能 [1] 。

研究团队通过系统性回顾1990—2025年的文献，并结合专家投票，最终就22条核心陈述达成共识，覆盖了从初诊、活检、影像到多学科会诊的全流程。

机制与策略解读：共识背后的临床逻辑

这份共识不仅仅是操作指南，更是一套严密的临床决策逻辑。以下三个维度的转变，值得每一位临床医生关注：

1

活检策略：从“切除”转向“取样”

共识最强烈的信号是：在确诊前，严禁完整切除肿块。

■ 核心观点：完整切除活检（Excisional Biopsy）会限制后续治疗选项 [1] 。

■ 机制解读：现代头颈肿瘤治疗已进入“新辅助治疗”时代。对于某些高级别肿瘤（如鼻颅底未分化癌、嗅神经母细胞瘤），标准治疗往往是先进行诱导化疗或免疫治疗，以缩小肿瘤并保留眼眶/颅底结构。如果在术前盲目切除了全部肿瘤，医生将无法评估肿瘤对药物的反应，患者也因此失去了保全器官功能的机会。

■ 操作红线：

保留蒂部：活检时应保留肿块的蒂部或附着点，以便后续手术精准定位切除范围 [1] 。

冰冻切片的局限：共识指出，鼻颅底恶性肿瘤亚型繁多，术中冰冻病理常难以确诊。若术中意外发现肿块，且无法明确为良性，应立即停止手术，等待永久病理结果，切忌盲目扩大切除 [1] 。

2

影像与病理：精准评估的“双保险”

■ 影像学决策树：

CT发现骨质破坏：若CT显示骨质破坏或怀疑颅内/眶内侵犯，必须进行高分辨率增强MRI检查。MRI在软组织分辨率上的优势，是制定手术边界和入路的基础 [1] 。

全身评估：一旦确诊恶性，需通过PET-CT或全身CT评估远处转移 [1] 。

■ 病理学“金标准”：

专科病理会诊：鼻颅底病理极其复杂，共识强烈建议由具有头颈/颅底经验的专科病理医生复核 [1] 。

分子检测：对于未分化癌，需进行IDH2、NUT、SMARCB1等分子检测以明确分型 [1] 。

3

特殊情况的“绝对禁忌”

共识明确列出了几类绝对不能在诊室（Office-based）处理的肿块：

■ 青少年男性单侧鼻塞：高度怀疑青少年鼻咽纤维血管瘤（JNA）。此类肿瘤血供极丰富，诊室活检可能导致致命性大出血，必须住院并在介入栓塞后手术 [1] 。

■ 颅底哑铃状肿块：若肿块上极无法看清（怀疑脑膜膨出/脑膜脑膨出），严禁活检，否则可能导致脑脊液漏和颅内感染。必须先做影像明确解剖关系 [1] 。

临床启示：如何重塑你的诊疗路径？

这份共识不仅是一份检查清单，更是对临床思维的重塑。它要求医生从单纯的“手术匠人”转变为“多学科决策者”。

1

建立“多学科会诊（MDT）”前置机制

共识明确指出，对于确诊的鼻颅底恶性肿瘤，在进行任何确定性切除或高风险治疗前，必须经过多学科肿瘤委员会讨论。这包括头颈外科、放疗科、肿瘤内科及影像科医生。对于罕见肿瘤，集中到高容量中心治疗是改善预后的关键 [1] 。

2

掌握“暂停”的艺术

当在内镜手术中意外发现肿块时，医生的第一反应不应该是“切掉它”，而是“确认它”。如果冰冻病理无法排除恶性，或者肿块位置深在、血供丰富，及时终止手术、待病理明确后再行规划，才是对患者最大的负责。

表1：不同临床场景共识推荐方案

结语

鼻颅底肿块的处理，毫厘之间，关乎生死与生活质量。这份共识的最大价值，在于它用最明确的语言划定了“红线”：在没有明确病理诊断和周密多学科规划前，任何仓促的切除都是对患者的伤害。

随着新辅助免疫治疗等前沿手段的应用，保留器官功能已成为可能。临床医生不仅要切除肿瘤，更要为患者保留未来生活的尊严。这或许就是这份长达30页的共识，留给临床医生最深刻的启示。

*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。