新研究：脂蛋白a超标人群用PCSK9抑制剂，心血管风险降低41%！

一直以来，我们都知道低密度脂蛋白胆固醇是控制心血管疾病风险的首要靶点，但在现实世界中，有不少朋友使用他汀以及其他的降脂药，把低密度脂蛋白胆固醇降到了达标范围，但部分人仍会发生心梗或心血管死亡的情况。

近年来，医学界对低密度脂蛋白达标之外的“心血管残余风险”的研究也越来越多，目前主流指南都认为，在低密度脂蛋白之外，另一个受遗传因素影响的血脂指标——脂蛋白a，也是加大心血管疾病风险的重要危险因素。

美国ACC新发布的2026年新血脂管理指南中指出，脂蛋白a超过50mg/dL，就属于高危风险，而少数超过180mg/dL的重度升高人群，其风险相当于家族性高胆固醇血症带来的心血管疾病风险。

关于脂蛋白a高超标带来的心血管疾病风险，在之前的文章里也和大家探讨过不少了，流行病学研究发现，脂蛋白a升高影响了全球5%到20%的成年人，而从后台读者朋友们的留言情况来看，在中国人中，脂蛋白a升高影响的人群比例也不低。

面对脂蛋白a升高带来的心血管风险，目前仍然没有针对性降低该血脂指标的药物获批上市（多款药物已经进入临床阶段），我们通常强调进一步降低低密度脂蛋白以抵消风险，但除了这样做，真的就无药可用了吗？

近年来，有多款单抗类PCSK9抑制剂降脂针获批上市，这些药物在强效降低低密度脂蛋白的同时，对于脂蛋白a也有一定的辅助降低作用，从降脂作用来看，此类药物是能够为脂蛋白a升高人群带来额外的降低心血管残余风险获益的，但一直以来都缺乏充足的临床证据。

好消息是，近日在国际顶刊 Circulation 上发布的一项新研究中，通过追踪5年的临床研究发现，对脂蛋白a升高人群的心血管疾病一级预防，使用PCSK9抑制剂，的确能够带来更大的心血管保护作用。

在这项研究中，针对超过1.2万名已有明确动脉粥样硬化问题，或高危糖尿病，但尚未发生心血管疾病的心血管疾病高危风险患者进行了筛选，最终共有7557名患者纳入了研究，研究平均中位数追踪平均时间长达4.6年。

这些参与者平均年龄约66岁，其中女性占比43%，绝大多数都已经在服用他汀类药物或他汀+依折麦布进行降脂药物治疗，研究者将脂蛋白a超过42mg/dL（约105nmol/L）作为超标的高风险切入点，参与者中有28.7%的人群属于高风险人群。

研究者首先对脂蛋白a升高带来的心血管风险进行了进一步的确认，研究分析结果显示，脂蛋白a每升高40mg/dL，冠心病死亡，心梗或紧急血运重建的风险会增加15%。值得注意的是，脂蛋白a升高与心梗之间的关联最为紧密，脂蛋白a每升高40mg/dL，罹患心梗的相对风险显著上升了23%！

这样的分析结果进一步证明了脂蛋白a升高，确实会带来进一步的心血管疾病风险，特别是心梗风险，值得我们关注。

研究中进一步分析了对于这些高危风险患者使用依洛尤单抗48周后的心血管风险预防作用。

在降脂作用方面，研究数据显示，在脂蛋白a小于42mg/dL的参与者中，使用依洛尤单抗48周后，其低密度脂蛋白胆固醇水平平均下降了54%（平均下降了1.58mmol/L），对于脂蛋白a升高超过42mg/dL的人群中，使用依洛尤单抗后，低密度脂蛋白的水平下降幅度更大，达到了58%（平均下降了1.73mmol/L）。

在脂蛋白a降低方面，与安慰剂相比，对于所有参与者，依洛尤单抗使脂蛋白a水平平均下降了26.9%。对于脂蛋白超过42mg/dL的高风险人群，使用依洛尤单抗，使脂蛋白a绝对浓度降降低了15.2mg/dL，而脂蛋白a正常人群只降低了2.4mg/dL。

从降脂幅度来看，脂蛋白a升高的心血管疾病高危患者，在使用PCSK9抑制剂时，带来的降脂获益，特别是脂蛋白a降低获益显著更大。

除了血脂指标降低的“硬指标”之外，更重要的是，依洛尤单抗能否带来更强的心血管疾病预防效果。研究发现，依洛尤单抗用药后，脂蛋白a低于42的正常组主要心血管事件风险降低了35%，而脂蛋白a升高组（＞42mg/dL）的人群，其心血管事件风险降低了41%！

除了相对风险降低之外，研究中还分析了依洛尤单抗在降低心血管风险方面的绝对风险降低。

在为期5年的随访观察中，脂蛋白a正常组使用依洛尤单抗后，其主要心血管事件的绝对风险降低了2.5%，而对于脂蛋白a升高组，使用依洛尤单抗使其心血管事件的绝对风险降低了3.7%。

特别是对于心梗的预防来说，在脂蛋白a升高的人群中，依洛尤单抗用药使心梗的绝对风险降低了3.6%，而脂蛋白a正常组中，依洛尤单抗仅仅使细心梗的绝对风险降低了0.9%。

上述数据都表明，依洛尤单抗的用药，对于高危风险患者的心血管疾病预防，特别是心梗的预防来说，对于合并脂蛋白a升高的人群，能够带来更高的心血管保护作用，具有极高的临床效益比。

PCSK9抑制剂对于脂蛋白a升高的高风险人群带来的显著获益，主要基于2个方面。一方面，加用PCSK9抑制剂后，符合相关指南提出的通过进一步降低低密度脂蛋白抵消风险的理念，极低的低密度脂蛋白水平，进一步抵消了脂蛋白a颗粒对血管带来的氧化压力。

依洛尤单抗对于脂蛋白a升高有一定的辅助降低作用，特别是对于脂蛋白a超标人群，其带来的绝对降脂幅度就越大，这种降幅虽然相比目前在研的针对性脂蛋白a降低药物弱得多，但在目前可用的药物中，PCSK9抑制剂已经是非常难得的有效手段。

虽然作为一项大型的前瞻性观察研究，这项研究并不能得出PCSK9抑制剂降低脂蛋白a升高人群心血管风险的因果关系，但这项研究也提供了进一步的证据，在面对脂蛋白a升高带来的心血管残余风险，加用PCSK9抑制剂，进一步强效降低低密度脂蛋白的同时，辅助降低脂蛋白a水平，或许是一种能够带来进一步心血管风险降低获益的重要手段。

参考文献：

• Lipoprotein(a) Levels, Risk of Cardiovascular Events and Benefit of Evolocumab: Findings From the VESALIUS-CV Trial, (2026), Circulation.