新疆伊犁州发生一起较大窒息事故，致3死1伤，调查报告

近日，新疆伊犁州应急管理局发布《伊犁新天煤化工有限责任公司低温甲醇洗装置废气中有效气体回收工程施工项目 “10·16”较大窒息事故调查报告》。

2023年10月16日11时36分许，伊犁新天煤化工有限责任 公司“低温甲醇洗装置废气中有效气体回收工程施工项目”（以下 简称有效气体回收项目）发生一起人员氮气窒息事故，造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失667万元。

调查认定：伊犁新天煤化工低温甲醇洗装置废气中有效气体回收工程施工项目“10·16”窒息事故是一起因现场施工人员违规进行受限空间作业导致人员窒息，其他现场工作人员盲目施救后窒息，导致人员伤亡数量扩大的较大生产安全责任事故。

事故发生经过

2023 年10月16日上午11时15分，唐某某安排果某（信邦建设项目安全员）组织施工人员进行油箱清理作业，将王某成电话号码通过微信发给果伟，要求果伟联系王某成到现场确认， 然后离开作业现场。后经了解，王某成未接到果某的电话。

11时25分许，果某安排王某祺（信邦建设项目施工人员）进入油箱作业（长约2.6米、宽约1.67米、高约1.9米的长方体）。

11 时36分，信邦建设项目施工人员吴某斌听到果某在一楼呼救，此后信邦建设项目施工人员李某生、果某、徐某辉先后进入油箱施救。吴某斌立即拨打120、119报警，信邦建设项目施工人员王某东、李某成、张某存、吴某斌、吴某力（王海东是管道班组的作业队长，李某成、张某存、吴某斌、吴某力是施工作业人员。 李某成、张某存在厂房一层汽轮机至冷凝器管道施工，吴某斌、吴某力两人在厂房一层进行抽气器管道的施工。）立即开展救援工作，将在油箱人孔口处的徐某辉和油箱人孔下方的果某先后救出。果某是清理油箱这项工作的安全监护，事发时，一层作业人员约7人，现场有监护人员。当时压缩机厂房一层安排了3个作业点，分别为：清理油箱工作、汽轮机至冷凝器管道施工及抽气 器管道施工，当时其他2个作业点人员在干仪表空气管道及汽轮机管道的施工。

11 时46分，新天煤化工消防队员配戴空气呼吸器进入油箱将信邦建设项目施工人员李某生、王某祺救出。新天公司救援车辆携带除颤仪将徐永辉送往伊犁州友谊医院，将李军某、果某、王文某三人送至军区医院。

事故原因调查

（一）直接原因

废气压缩机润滑油箱管路氮气吹扫隔离不彻底，回路管线干 燥吹扫氮气进入油箱。信邦建设在清理废气压缩机润滑油箱作业时，入罐人员在未进行受限空间分析、未办理相关票证，未执行受限空间作业“先通风，再检测，后作业”的作业程序，未佩戴气体防护器材的情况下，违反安全规定和劳动纪律，由安全员果某指派现场作业人员王某祺进入压缩机润滑油箱，导致王某祺窒息死亡。

在组织自救时，施救人员李某生、果某在未采取任何防护措施的情况下，盲目进入废气压缩机润滑油箱进行施救，造成施救人员窒息死亡，导致事故扩大。

新天公司、信邦建设在实施受限空间作业前，未对作业环境 进行评估，未辨识危险有害因素，未进行安全技术交底，直接安 排作业人员进行受限空间作业。

（二）间接原因

有效气体回收项目未按施工合同11.2.5.4条和技术标准与要 求（合同MHGC/GC-046-2022）1.3.1.2 乙方工作范围（6）条之 要求，编制氮气吹扫油路系统方案。未对从事受限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训。

新天公司企业技术中心、净化车间与信邦建设有效气体回收 项目现场存在交叉作业，管理制度缺失，对废气压缩机润滑油箱 管路氮气吹扫作业及润滑油箱清理作业安排随意，未制定具体作 业方案，无安全技术交底。作业人员安全意识淡薄，对作业场所 存在的风险隐患认识不足，盲目进行受限空间作业。

事故问责处理

（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员

（1）王某祺，男，有效气体回收项目润滑机油箱清理作业人员，安全意识淡薄，违章冒险作业，对该起事故负有直接责任， 鉴于在事故中死亡，免于追究其责任。

（2）果某，男，有效气体回收项目项目部安全管理人员， 未履行安全管理人员职责，在制止违章冒险作业、冒险施救行为方面措施不到位，同时进行冒险施救，对该起事故负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究其责任。

（3）王海东，男，有效气体回收项目项目部管道施工队队长，对施工现场安全管理不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，同时有意安排不符合要求作业人员王文祺（其侄子）冒名使用李岩信的身份信息，涉嫌故意造假，对事故发生负有直接责任。 建议由伊犁州应急管理部门对其处上一年年收入相应的罚款，并移交司法机关依法追究其刑事责任。

（4）唐奇伟，男，有效气体回收项目项目部项目执行经理， 对项目部现场施工人员资格审查不到位，致使不具备相应资格条件的人员进场作业。在未取得一级建造师（机电工程类）资质及 不具备现场决策权的情况下，负责项目部日常工作，在未准确掌握甲方现场安全确认的情况下，开展作业，对事故发生负有直接责任。建议由伊犁州应急管理部门对其处上一年年收入相应的罚款；并移交司法机关依法追究其刑事责任。

（5）孙庆，男，有效气体回收项目项目部项目经理，长期不在项目施工现场参与管理工作，未履行项目负责人安全生产管理职责，对事故发生负有直接责任。建议由伊犁州应急管理部门对其处上一年年收入相应的罚款；并移交司法机关依法追究其刑事责任。

（二）对企业责任人员的行政处罚及党纪、政务处分建议

信邦建设相关责任人员的处理建议（3人）：

王晶，女，信邦建设新疆办事处负责人，建议由伊犁州应急管理部门对其处上一年年收入相应的罚款；辛超，男，信邦建设安全副总经理，公司安全生产分管领导，建议由伊宁市应急管理部门对其处上一年年收入相应的罚款；王琦，男，信邦建设集团有限公司法定代表人、总经理，公司安全生产第一负责人，建议由伊犁州应急管理部门对其处上一年年收入60%的罚款。

新天公司相关责任人员的处理建议（13人）：

新天公司企业技术中心专工王攀、新天公司安全环保部专工徐经元、新天公司净化车间工艺专工王保成、新天公司净化车间副主任陈永斌、新天公司净化车间主任林庆园、新天公司副总工程师、企业技术中心主任邹海旭、新天公司安全环保部主任何金昌、新天公司总工程师赵汉成、新天公司副总工程师兼设备部主任杨朝晖、新天公司副总经理李晓晖、新天公司党委副书记、安全总监、工会主席朱荣，建议由伊宁市应急管理部门对以上10人处上一年年收入相应的罚款。

新天公司总经理，公司安全生产工作主要负责人冉令慧、时任新天公司法定代表人、董事长、党委书记，公司安全生产第一责任人王毅，建议伊犁州应急管理部门对以上2人处上一年年收入60%的罚款。

同时，建议依据《中国共产党纪律处分条例》或《中华人民 共和国公职人员政务处分法》对应条款，由浙能集团党委、新天公司党委按照党员、干部监管权限对以上人员给予相应处分。

对党政机关责任人员党纪、政务处分建议（7人）

王著斌，男，中共党员，时任伊宁市人民政府党组成员、副市长，协助常务副市长分管应急管理工作。作为伊宁市应 急管理工作分管领导，未认真落实党政领导干部安全生产责任制， 对新天公司有效气体回收项目建设安全生产监督管理不到位。对事故发生负有主要领导责任。建议依据《中国共产党问责条例》， 由上级党委或组织部门给予其诫勉谈话。

孔胜利，男，中共党员，边合区建设局（应急管理局）局长，未认真贯彻落实国家及自治区、伊犁州有关安全生产法律 法规政策，对辖区企业监管工作领导不力，对具体监管工作重视程度不够，监督检查执法工作开展中存在漏洞，对应急管理局监 督检查执法工作负有直接监管责任，对事故发生负有主要领导责 任。建议依据《中国共产党问责条例》，由上级党委或组织部门给予其诫勉谈话。

牛浩，男，中共党员，边合区管委会副主任，分管园 区安全生产工作，对安全生产工作重视不够，对辖区安全监管工 作领导不力，对辖区安全监管负有重要领导责任，对事故发生负有主要领导责任。建议依据《中国共产党问责条例》，由上级党委或组织部门给予其提醒谈话。

周兴，男，中共党员，边合区党工委副书记、主任， 主持园区全盘工作，落实属地安全监管责任不到位，对辖区安全 生产工作领导不力，辖区安全生产监管力量不足，对辖区安全监 管负有领导责任，对事故发生负有主要领导责任。建议依据《中 国共产党问责条例》，由上级党委给予其提醒谈话。

陈亮，男，中共党员，伊宁市应急管理综合行政执法 大队大队长，履行伊宁市危险化学品企业安全生产监督检查工作职责，督促企业落实安全生产主体责任不够，对事故企业负有直接监管责任，对事故发生负有主要领导责任。建议依据《中国共 产党问责条例》，由伊宁市纪委监委给予其提醒谈话。

刘德成，男，中共党员，伊宁市应急管理局党委委员、 副局长，分管危险化学品安全生产工作和伊宁市应急管理综合行政执法大队工作，指导督促市应急管理局综合行政执法大队对特 殊作业等违法行为进行全面打击，对应急管理局执法工作负有领 导责任，对事故发生负有主要领导责任。建议依据《中国共产党 问责条例》，由伊宁市人民政府给予其提醒谈话。

阿力木·阿不来提，男，中共党员，伊宁市应急管理局党委副书记、局长，负责应急管理局全盘工作，对辖区危险化学 品安全风险研判不足，统筹指导不够，危险化学品安全监督管理 综合工作存在薄弱环节，对危险化学品安全监督管理综合工作负 有领导责任，对事故发生负有主要领导责任。建议依据《中国共 产党问责条例》，由伊宁市人民政府给予其提醒谈话。

来源：伊犁州应急管理局