北京
【编者按】党的二十大以来，党中央、国务院多次对深化医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药协同发展和治理作出决策部署。党的二十届三中、四中全会对深化医保支付方式改革提出明确要求，2026年《政府工作报告》提出要深化医保支付方式改革，完善结余资金使用政策。国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续深化医保支付方式改革，蹄疾步稳推进按病种付费改革落地实施，赋能医疗机构高质量发展，不断增强人民群众医保获得感、幸福感和安全感。
特例单议机制是按病种付费的重要配套措施，主要针对医疗机构收治住院周期长、医疗费用高、应用新药新技术、病情复杂危重或需多学科联合诊疗等不适宜纳入按病种付费的特殊病例，医疗机构提出申请，医保部门组织专家评审后，符合条件的可调整为按项目付费或适当提高支付标准，以实现合理支付。
特例单议例均医保基金支出近3万元
从政策设计看，特例单议病例的医保支付水平理应相对较高。因2025年度清算尚未完成，从目前情况看，2025年全国特例单议申请病例243.5万例，审核通过207.1万例，医保基金支出约612.6亿元，相当于进入特例单议的病例次均医保基金支出约2.96万元（特例单议数量原则上为DRG出院总病例的 5%或DIP出院总病例的5‰以内）。
河南省2022年至2024年特例单议病例累计追加补偿已超过40亿元，2025年追加补偿9.01亿元，充分发挥了医保支付对医疗服务行为的支持调节作用。上海市2025年特例单议申请病例52777例，通过52408例，通过率99%，医保基金支付金额29.59亿元，结算追加金额15.60亿元，有效覆盖了复杂重症患者的合理费用支出，降低成本因素对诊疗决策的影响。
特例单议病例审核通过率稳定在80%以上
随着制度建立与不断完善，各地不断优化申报流程、创新评审方式、压缩结算周期，目前全国各地特例单议病例实行按季度组织申报，部分地区已压缩至按月开展。河北省推行“随时申报、及时审核、按月拨付”管理模式，按时办结率在95%以上，单月结算规模约8000万元，改善医院资金回流情况。福建省印发相关文件，明确特例单议申报条件、申报程序、审核流程、结算办法等内容，建立全省统一的审核信息系统平台，实现特例单议病例的快速筛选、推送与评审。云南省实施“双盲+线上”评审机制，通过隔离申报主体信息，线上闭环开展评审工作，有效规避人为干预，进一步保障评审公平公正。
特例单议审核通过率常年保持较高水平，2025年全国特例单议病例审核通过率约为85.1%。广东省和天津市2025年特例单议申请病例数量分别为66009例、36772例，通过率达到97%，覆盖大部分特例病例，激励医疗机构复杂重症收治与新技术应用的参与度。特例单议机制在临床一线平稳落地，有效消除了医疗机构在收治复杂危重病例方面的制度性顾虑，为临床创新应用提供了可靠支撑。
特例单议有效赋能医疗机构发展
特例单议机制有效破解医疗机构在疑难重症、新技术应用中的医保结算痛点，切实减轻资金垫付压力，显著提升医院运营获得感。
青海大学附属医院2025年通过特例单议获得追加超过千万元，开展新药新技术治疗的病例数由2024年的43例增加至156例，医疗机构开展高水平诊疗技术的能力显著提升，按病种付费改革支持医疗机构发展和使用新技术。
蚌埠医科大学第一附属医院2025年特例单议病例获批追加8601万元，该院医生表示日常收治老年重症、合并症患者较多，特例单议月度拨付机制有效缓解医院大额垫资压力，让医院敢于承接超高难度重症病例，开展新技术也无后顾之忧。
信息来源：国家医保局
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