何帆律师：重疾险拒赔“特定周围动脉疾病的血管介入治疗”怎么办

一、案情介绍

2023年5月，张先生因长期下肢发凉、间歇性跛行前往三甲医院就诊。经下肢动脉造影检查发现，其右侧股动脉狭窄达70%，左侧腘动脉也有60%的狭窄。医生评估后认为症状明显，已影响正常行走能力，建议立即进行血管介入治疗。随后张先生接受了双侧动脉支架植入术，术后恢复良好。

他买的一份重大疾病保险里有“特定周围动脉疾病的血管介入治疗”这个保障项目，保额是15万元，可是在把完整病历资料提交去申请理赔的时候，保险公司竟拿“不符合条款规定的诊断标准”当理由不给赔。

张先生不解：我有明确的医学影像证据，做了支架手术，症状也确实存在——为什么还是拿不到这笔本应属于我的救命钱？

这并非个例，从事该行业期间，我遇到诸多类似案件，当事人往往在身体受伤后，遭遇保险公司冷漠对待，甚至被拒赔等情况，而此类纠纷的背后，反映出保险合同设计逻辑与现代医疗实践的深层冲突。

作为一名曾在法院系统任职多年、审理过上百起保险纠纷案件的前员额法官，如今转型为专业保险法律师，我深知此类争议的关键所在。今天我想通过这个案例，带大家深入剖析“特定周围动脉疾病的血管介入治疗”这一重疾险责任中的暗流，揭示保险公司惯用的拒赔策略，并提供具有实操价值的应对路径。

二、保险合同如何定义“特定周围动脉疾病的血管介入治疗”

我们先来看张先生所持保单中关于该疾病的定义：

特定周围动脉疾病的血管介入治疗是指一条或以上的下列血管存在狭窄。本疾病的诊断及治疗均须在本公司认可的医院内由专科医生认为是医疗必须的情况下进行：

(1) 为下肢或上肢供血的动脉（如髂、股、腘、肱、桡动脉等）；

(2) 肠系膜动脉。

理赔时必须同时符合下列所有条件：

(1) 经血管造影术证明一条或以上的血管存在50%或以上狭窄；

(2) 确实已针对以上狭窄血管进行介入治疗以减轻症状，介入治疗包括血管成形术及/或进行植入支架或动脉粥样斑块清除手术。

从文字表述的角度来看，此条款似乎十分明确：完成支架手术后若血管狭窄程度超过50%，则应予以赔偿。然而问题恰恰隐藏在这看似无懈可击的描述之中。。

首先“医疗必须”这四个字，相对而言比较主观。尽管规定为“专科医生认为是医疗必须”，不过最终的解释权，却掌握在保险公司手中。在实际操作中，有些公司会要求提供，由主治医生开具的《手术必要性说明》。不然的话，即便临床指南推荐介入治疗，也极有可能会被判定为“非必需”。

另外“减轻症状”这一情况属于隐性限制，其含义是：只有当患者出现如下肢疼痛、跛行等典型症状时，才能够获得赔偿，若患者没有明显症状，但狭窄程度严重、未来风险高，即便医生为预防目的进行干预，也很有可能被拒绝给予赔偿。

更需留意的是，此类条款不在传统意义的“免责条款”部分而是置于“保险责任”章节之中，由此引出这样一个关键法律问题：这些实际上限制赔付范围的条件，是否属于免责条款？是否需要履行提示与明确说明的义务？

根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对免除保险人责任的条款，保险人必须作出足以引起投保人注意的提示，并进行明确说明，否则该条款不产生效力。

而在司法实践中，越来越多法院倾向于将此类“限定治疗方式+附加严苛条件”的条款视为变相免责条款。

例如在某地法院判决中，法官指出：“保险公司将‘开胸手术’作为主动脉夹层赔付前提，排除了微创介入治疗的可能性，实际上加重了被保险人的健康风险，属于排除被保险人依法享有权利的情形。”并依据《保险法》第十九条判定相关条款无效

这正是我在担任保险公司法律顾问时反复强调的观点：不可用几十年前的外科标准来限定如今的医学选择，我毕业于一所985高校法学专业，后从事法院商事审判工作，亲历过诸多因格式条款模糊致使消费者权益受损的案件，正因如此，我始终秉持这样的理念：保险的本质是保障，而非设限。

三、如何判断自己是否符合这个病的理赔条件

碰到复杂的保险条款，普通的投保人，挺难自己去判断到底符不符合理赔标准，下面是我结合实际工作经验总结出来的四步法自查，帮你好好估摸估摸自己的情况：

第一步：确认诊疗行为发生在“认可医院”并由“专科医生”执行

这是最基本的要求，所谓“认可医院”，一般来讲，是指二级或者更高级别的公立医院，但是康复科、特需门诊等特定科室，并不包含在其中。倘若你在私立医院，亦或是在国际部接受治疗，即便医疗技术更为先进，服务流程更加规范，仍旧有可能因为医疗机构的资质不符合规定，而被拒绝。

第二步：核实是否有权威的“血管造影术”报告支持狭窄程度≥50%

CTA即CT血管造影）、MRA磁共振血管造影）虽可用于筛查，但不少保险公司死板，一定要将DSA（数字减影血管造影）当作金标准，要是仅CTA显示有狭窄且未做DSA，这样很可能就会成为被拒赔的缘由。

建议：保留完整的影像学原始数据光盘，必要时可申请医院出具书面诊断意见书。

第三步：核查手术记录是否明确记载“针对狭窄血管进行了介入治疗”

手术的名称需与条款相互呼应，像“经皮腔内心血管成形术（PTA）”“支架安放术”“斑块切除术”这类专业术语应当在手术记录中呈现出来。若只是表述为“探查”“撑开”然而却没有把“治疗意图”阐释得明明白白，这样的话，保险公司极有可能会认定为“非治疗性操作”。

特别留意：有些医生会习惯性用简称或者缩写，一定得让主治医师把材料补充清楚，要注明“本次手术是为了缓解缺血症状所开展的医疗必需介入治疗”。

第四步：确保治疗动机与“减轻症状”挂钩

这件事常常容易被人忽略。许多患者都是在进行体检的过程中，才发现血管已经出现严重狭窄的情况，这才急忙采取相应的干预手段。而在此前，往往并没有明显的不适表现；倘若无法提供诸如“走500米就腿疼”这样清晰具体的主诉记录，保险公司极有可能以“缺乏症状，便不构成治疗的必要性”为由拒绝给予赔付。

破解的办法为：调取首次就诊的病历，查看是否存在“高危因素”，诸如糖尿病、有吸烟史、足背动脉搏动减弱这类情形，还有医生给出的风险评估结果，例如“未来一年中出现急性闭塞的概率超过30%”，这些均可作为“潜在症状”或“即将发病”的依据。

在我代理的一起类似案件中，客户虽无典型跛行，但病历中有“静息痛前期表现”“踝肱指数50%的symptomatic（有症状动脉狭窄，介入治疗是I类推荐；

提交多学科会诊的记录以及血流动力学检测的结果（像ABI、TBI这类数值），来增强说服力；

着重强调，保险合同压根没给保险公司二次诊疗的权利，它没资格去否定正规医疗机构的专业看法，

四、保险公司常见的拒赔理由及专业反驳观点

在处理大量此类纠纷后，我发现保险公司的拒赔说辞高度集中于以下几个方向。以下是常见抗辩及其法律回应：

拒赔理由一：“您所做的不是‘血管介入治疗’，只是检查或试探性操作”

这是一种典型的偷换概念。某些公司在理赔审核中故意混淆“诊断性造影”与“治疗性介入”的界限，声称“只做了造影没做支架”或“扩张后未留置支架就不算介入”。

反驳观点：

条款明确规定“介入治疗包括血管成形术及/或植入支架”，使用“及/或”表明二者择一即可；

血管成形术本身即是一种有效治疗手段，尤其适用于早期病变；

若术中尝试植入支架失败（如入路困难），只要实施了球囊扩张并达到改善血流的效果，仍应视为完成治疗。

法律支撑方面，《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此，对该类歧义条款应作宽泛理解。

拒赔理由二：“没有达到‘医疗必须’的标准，属于择期手术而非紧急救治”

这种说法本质上是对医生专业判断的否定。保险公司常聘请第三方医审人员，依据内部风控标准重新评定手术必要性。

反驳观点：

引用国家卫健委发布的《外周动脉疾病诊治指南》《中国成人血脂管理指南》等权威文件，证明对于>50%的 symptomatic（有症状）动脉狭窄，介入治疗是I类推荐；

提交多学科会诊记录、血流动力学检测结果（如ABI、TBI值）增强说服力；

强调保险合同并未赋予保险公司二次诊疗权，其无权推翻正规医疗机构的专业意见。

值得一提的是，我在法院任职期间曾审理一起涉及肠系膜动脉狭窄的案件，被告保险公司同样以“非急诊”为由拒赔。合议庭最终采纳了我的倾向性意见：“医疗必须”应以临床指征为准，而非发作形式。慢性进行性缺血同样构成重大健康威胁，不应因其非突发性就被排除在保障之外。

拒赔理由三：“未提供本公司认可医院’出具的完整材料”

这是最常被滥用的技术性拒赔借口。一些公司设置极为严苛的材料清单，动辄要求“加盖公章的造影视频截图”“支架型号备案表”等非标准文书。

反驳观点：

明确告知保险公司,《保险法》第二十三条规定其负有及时核定义务，不得无故拖延；

若对方拒不接收现有材料，可通过EMS邮寄并留存凭证，启动法定理赔时限倒计时；

对于不合理要求，可援引《中国银保监会关于进一步加强保险理赔服务工作的通知》中“不得增设非必要的索赔材料”的监管精神予以抗辩。

除此之外，作为曾代表保险公司参与产品合规审查的法律顾问，我可以负责任地说：很多所谓的“内部核赔规则”，其实从未向消费者公示，也不具备合同效力。它们只是企业控制成本的工具，不应转嫁为消费者的举证负担。

五、总结

咱在买重大疾病保险的时候，可不光是买合同里那几行条款，更是买一份心安、一份托付，我们心里明白要是身体出状况，那沉甸甸的保单能化作支撑家庭跨过难关的力量。

可现实却是，不少人像张先生一样，在经历了手术创伤、经济压力、心理煎熬之后，还要面对保险公司的层层设卡。这不是个别现象，而是整个行业在“精细化风控”名义下逐渐异化的缩影。

我们必须承认，医学在进步，人们对健康的认知也在深化。过去必须开刀的大手术，今天可以通过微创介入安全解决；曾经被视为“轻症”的血管狭窄，现在已被证实是心脑血管事件的重要前兆。如果保险产品的设计理念停滞不前，继续用上世纪的思维衡量当代的疾病谱，那它终将失去存在的正当性。

作为一位兼具法官视角与律师实战经验的法律人，我认为解决此类矛盾的核心路径有一下几点：

其一是推动条款变得透明，监管部门得强制让保险公司把所有关乎理赔的关键条件都列为免责条款，而且要好好地显著提示，不能搞那种“藏雷式”的合同设计。

其二就是构建医学方面的共识机制，倡导行业协会联合医疗机构一块儿去制定统一的理赔医学标准，防止各个保险公司自己搞自己的、标准弄得乱七八糟的那种情况。

第三点就是得加强司法救济的作用，法院得在具体的案件当中大胆去否定那些不合理的条款，发挥司法对格式合同的纠正作用，真正地实现“契约正义”。

最后想说的是，我不是站在对立面批判保险业。相反正是因为深爱这个行业，我才希望它变得更好。我在985大学攻读法学时，导师曾说过一句话：“法律的温度，不在条文本身，而在它如何对待弱者。”