胸骨后甲状腺肿致气管狭窄患者的麻醉

作者：西安 国际医学中心医院 李果

胸骨后甲状腺肿致气管狭窄患者的麻醉

胸骨后甲状腺肿（retrosternal goiter，RSG）是指肿大的甲状腺向下扩展且有>50%位于胸骨切迹以下，在50岁以上的人群中较为常见，且女性群体发病率相对较高因其为良性病变，在临床中，15%~50%的患者可能无明显的临床症状[1]，一旦确诊有压迫邻近器官，手术是RSG有效的治疗方法，但对麻醉医生来说，巨大胸骨后甲状腺肿致气管受压狭窄是围术期气道管理的巨大挑战。我们报道1例以气喘、呼吸困难为主要表现的胸骨后甲状腺肿，旨在提高对本病的认识，结合相关文献，探讨胸骨后甲状腺肿的诊断、治疗及围术期的气道管理，以期为临床提供参考。

临床资料

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一般资料

患者，女性，69岁，身高155cm，体重42kg，以“颈部无痛性肿物27年，气喘1d”为主诉入院。27年前患者于颈部发现约“花生米”大小肿物，无局部疼痛，无乏力、纳差，无颈部活动不适，无头晕、头痛，无饮水呛咳、声音嘶哑等不适。就诊于当地医院，完善相关检查诊断为甲状腺结节，遂行“甲状腺结节切除术”，术后恢复好，顺利出院。23年前颈部再次出现肿物，自觉无不适，未行治疗，上述肿物逐渐增大。1d前患者夜间睡眠时出现胸闷、气喘、呼吸困难，需半躺位上述症状稍有改善，急至我院行胸部CT：甲状腺双侧叶体积增大并向胸骨后纵隔内延伸，左侧为著，气管受压变窄，考虑胸骨后甲状腺肿；门诊以“胸骨后甲状腺肿”收住我院。近半个月以来，神志清，精神尚可，饮食正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：“2型糖尿病”20余年，口服二甲双胍、格列齐特片治疗，监测血糖控制尚可。否认高血压、冠心病史，否认肾病、结核等病史。否认食物、药物过敏史，否认家族性心脏病等，否认吸烟、饮酒史，否认冶游史等。

02

检查

CT平扫+三维重建（图1）：甲状腺双侧叶体积增大，左侧为著，范围17.3cm×5.1cm×4.6cm，向上延伸至会厌水平，向下延伸至气管隆突水平，咽喉腔、气管及食管受压变窄并向右侧移位，气管最窄处（约平胸3椎体）面积40mm2。胸部CT+气管重建：甲状腺双侧叶体积增大并向胸骨后纵膈内延伸，左侧显著，病变上缘达口咽水平，下缘至气管隆突下缘水平，声门腔明显变窄、气管明显受压变窄并向右侧移位，较窄处位于胸椎体水平，大小约7.7mm×6.2mm，气管狭窄纵径109mm（图2）。米瓦氏位：气管受压右移，最窄处管径约米氏位：4.0mm，瓦氏位：4.0mm，管径均小于8mm，管径差小于3mm，气管软化并右移（图3A、B）。甲状腺功能：T4（血清甲状腺素）166.32 nmol/L↑，FT4（游离甲状腺素）19.51pmol/L↑，TSH（促甲状腺素）<0.01 uIU/ml。余检查、检验大体正常。

图1 CT平扫+三维重建

图2 胸部CT+气管重建

图3 米瓦氏位:气管软化右移（A:瓦氏位；B:米氏位）

03

诊断

胸骨后甲状腺肿。根据病史、体格检查、CT平扫+三维重建、米瓦式位，可确诊。

组织全院多学科专家会诊讨论（MDT）后，患者巨大RSG术前困难气道，制定个体化麻醉实施方案：清醒插管，气管导管通过狭窄处后给予快诱导，备体外膜肺（ECMO）；术后可能出现气管插管拔管困难需长期带管可能，气管塌陷需置入气管支架或行气管切开，手术风险较大，术后并发症重。向患者及家属交代以上风险及术后并发症，拟在全身麻醉下行胸骨后甲状腺肿物切除术，术中行胸外科联合甲乳科同台手术。

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治疗

术前1 d随访时提前与患者及家属进行沟通，告知要实施清醒气管插管的必要性及可能的不适感，患者表示理解并积极配合。准备四种型号（5.0#、5.5#、6.0#、6.5#）加强丝型气管导管、可视喉罩、可视喉镜、电子支气管镜、麻醉药品和抢救药品等，耳鼻喉医生在场随时准备紧急气管切开,心脏外科（体外循环组）医生在场，必要时行ECMO辅助。患者入室，充分面罩吸氧后，首先用丁卡因喷雾喷洒口咽部，开放静脉通路，监测生命体征，心率110次/分，血压161/73mmHg，脉搏氧饱和度94%，呼吸频率22次/min，局麻下行桡动脉穿刺置管测压。充分面罩吸氧，抬高手术床头，使患者处于头高脚底位，2%利多卡因4ml分2次，间隔时间2min，再次口咽部表麻，静脉注射长托宁1mg，降低气道分泌物；同时静脉泵注右美托咪定，控制剂量及泵注速度，保留患者自主呼吸，静脉注射布托啡诺0.4mg，减轻患者焦虑和紧张情绪，降低应激反应。2min后，嘱其张口在电子支气管镜下以2%利多卡因2ml声门周围表麻，患者自诉不适感，面罩辅继续吸氧。2min后电子支气管镜下气管内注射2 %利多卡因3ml,患者稍有呛咳、挣扎，继续面罩辅助呼吸，2min后症状缓解，继续上述操作1次，患者呛咳较前缓解，面罩辅助呼吸。2min后嘱患者张口尽量配合，上级麻醉医生经电子支气管镜引导下置入6.5，顺利通过最狭窄部位，推注丙泊酚100mg、舒芬太尼20μg、罗库溴铵50mg，将气管导管送至合适的深度，插管过程中患者配合良好，几乎无呛咳，连接麻醉机机械通气。超声引导下右侧股静脉穿刺置管，开放中心静脉输液通路及中心静脉压监测，摆好手术体位，消毒开始手术。术中常规麻醉维持，手术历时3h，外科医生分离并切除胸骨后甲状腺肿块后（图4），可见受压气管逐渐恢复形态，出血约300ml，术毕带管返ICU。

图4 胸骨后甲状腺肿块

05

治疗结果、随访及转归

术后ICU给予镇静镇痛，12h后停止镇静镇痛药物待患者意识恢复，能按指令完成动作，做好再次紧急气管插管准备及抢救措施，予以拔出气管导管。术后患者无气喘、呼吸困难等不适，检查、检验无明显异常。术后第6天CT平扫+三维重建示：甲状腺左叶术后缺如，术区渗出、少量积血、积气及引流管置管，气管受压右偏及狭窄程度较前减轻（图5）；术后第10天顺利出院。术后3个月门诊复查，患者自诉无不适。

图5 术后第6天CT平扫+三维重建

RSG是一种生长缓慢的肿块，较少见，多位于前上纵隔，占纵隔切除肿块的5%~10%[2]。老年患者常见，病理类型多为结节性甲状腺肿、甲状腺滤泡性腺瘤、桥本甲状腺炎，而关于胸骨后甲状腺癌国内报道不多，有文献报道胸骨后甲状腺癌约占胸骨后甲状腺肿2%~16%[3]。多数患者可无临床症状，也可因肿大的甲状腺压迫周围脏器，出现胸闷、呼吸困难等症状，易误诊为心血管、呼吸系统疾病。

RSG的症状常表现为颈部肿胀、压迫症状或继发性激素功能障碍。如压迫气管出现呼吸困难、喘鸣，压迫喉返神经出现声音嘶哑，压迫上腔静脉出现上腔静脉压迫综合征，压迫食管出现吞咽困难等，部分患者临床上可无症状[4]。在RSG的辅助检查中，胸部CT价值最高，是评估甲状腺肿大程度和与邻近器官解剖关系最详尽的检查[5]。在完善颈部+胸部增强CT的同时，行气管三维重建、米瓦氏试验明确对气管压迫程度、肺功能评估通气、气管镜明确有无侵犯声带。在本例中，患者术前上述检查已完善，并行多学科讨论制定个体方案。

在本案例中，甲状腺肿位于（纵隔内）肿块压迫气管致狭窄，实施麻醉风险极高，术前明确气道的狭窄位置和程度，选择合适的诱导方案、插管形式及气管导管建立人工气道是保证外科手术顺利开展的重要环节。本病例患者术前通过MDT模式对此疑难病例进行治疗方案的拟定与风险评估。MDT讨论内容为手术麻醉风险，病变部位与重要血管的关系，术中出血及紧急气道的应急预案，围术期麻醉管理方案等。MDT模式减少了患者误诊误治的风险、缩短治疗等待时间。增加治疗方案的科学性、合理性及安全性。

由于该疾病发病部位位于胸骨后，且部分患者发病并未出现症状[6]。位于胸骨后甲状腺肿因其解剖位置特殊，当累及气道或食道时，可导致呼吸困难、吞咽受限等症状，严重时可危及生命。本例患者入院前出现短暂气喘及呼吸困难，影像学检查示气管受压，对该类患者，及时的手术治疗十分必要。

本例患者术前评估为预料困难气道，在麻醉和气管插管方案的制定中优先考虑清醒气管插管[7-8]，主要原因：（1）平躺状态下出现喘息、呼吸困难，患者氧储备能力差；（2）患者晚上睡眠需采用半躺位，耐受缺氧能力差。清醒插管保留了患者的自主呼吸，风险可控、安全。若插管失败，行紧急气管切开及ECMO辅助。（3）此患者困难气道主要因肿物压迫气管所致，常规诱导肿物周围组织张力下降，血管、气管、心脏等受压可发生血压下降、气管塌陷、窒息、休克等严重并发症。

这是1例典型的困难气道的患者，胸骨后甲状腺肿致气管狭窄给麻醉医生气管插管操作带来了极大的挑战。对于困难气道的患者，术前充分的评估和准备至关重要。该患者气管狭窄伴呼吸困难，常规诱导插管胸廓前后径下降，膈肌向头侧移动，功能残气量和胸部容积减少，特别是使用肌松药后，肿瘤周围组织张力下降，血管、气管受压可发生血压下降、出现窒息、休克等严重并发症，因此我们决定进行清醒插管。由于该患者的困难气道是可预期的，这给我们充分的准备时间，决定了插管方式、提前和患者充分沟通，解释操作的必要性和过程，减轻患者的焦虑，表面麻醉下清醒气管插管主要是为了确保气道通畅和患者的安全。其次做好了充分的物品准备。

本例患者需要清醒状态下合作，以便在插管时能主动咳嗽和吞咽，有助于气管导管通过狭窄的气道，减少气管插管相关的并发症和风险。清醒状态下，患者可以通过自主呼吸来保持气道通畅，减少插管过程中的气道损伤和低氧血症的风险；此外，清醒状态下的患者可以及时反馈插管的合适位置和插管过程中的不适感，从而减少插管的困难和并发症。表面麻醉可以提供足够的麻醉和止痛效果，降低患者在插管过程中的疼痛和不适感，提高患者的合作性和舒适度，减少插管过程中的焦虑和紧张情绪，有助于顺利完成气管插管。

综上所述，术前完善的气道评估与准备、患者高度配合、充分的气道表面麻醉、麻醉医生的技术与团队合作精神、还有多学科紧密协作制定个体化麻醉手术方案，都是本例取得成功的关键，当然还有很多细节值得进一步讨论与分析，也希望本病例能为同行提供有益参考。

利益冲突声明所有作者声明不存在利益冲突

参考文献

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[2]Hajhosseini B, Montazeri V, Hajhosseini L, et al.Mediastinal goiter:a comprehensive study of 60 consecutive cases with special emphasis on identifying predictors of malignancy and sternotomy[J].Am J Surg, 2012, 203(4): 442-447.

[3]范杰，秦嘉黎，刘善廷.胸骨后甲状腺肿一例[DB/OL].中国临床案例成果数据库，2022，4（1）：E01503.

[4]Abdelrahman H, Al-Thani H, Al-Sulaiti M, et al.Clinical Presentation and Surgical Treatment of Retrosternal Goiter:A Case Series Study[J].Qatar Med J, 2020, 2020(1): 13.

[5]Haciyanli SG, Karaisli S, Acar N, et al.Split Sternotomy in Retrosternal Thyroid and Mediastinal Parathyroid Pathologies[J].Sisli Etfal Hastan Tip Bul, 2021, 55(3): 318-324.

[6]Hegedüs L, Bonnema SJ. Approach to management of the patient with primary or secondary intrathoracic goiter[J].J Clin Endocrinol Metab, 2010, 95(12): 5155-5162.

[7]李杰，汪鼎鼎，李卫星.纤支镜引导表面麻醉在插管困难的喉癌患者清醒插管中的应用[J].复旦学报（医学版），2020，47（3）：367-370+391.

[8]Ahmad I, El-Boghdadly K, Bhagrath R, et al.Difficult Airway Society guidelines for awake tracheal intubation (ATI) in adults[J].Anaesthesia, 2020, 75(4): 509-528.

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