常规操作也需警惕：局麻药与辅助剂混合后可产生结晶

在超声引导下神经阻滞的临床实践中，我们常将局麻药与地塞米松、右美托咪定或碳酸氢钠等辅助剂混合使用。这些混合液在注射前是否已经悄然析出结晶？我们常用的滤器又能否有效拦截这些晶体？近期一篇发表于《Regional Anesthesia & Pain Medicine》的体外研究给出了重要参考。

临床常用局麻药与辅助剂的混合液在理化环境改变下，可能发生『结晶析出』。本研究通过体外实验，系统评估了不同混合方案下结晶的形成情况，以及微孔滤器对这些结晶的过滤效果。现将核心发现分享给各位同道。

一、研究背景与目的

在区域麻醉中，混合用药旨在优化起效时间与镇痛时长。但根据Henderson-Hasselbalch关系式，pH值的升高会使局麻药非离子型比例增加、水溶性下降，从而促使晶体析出。本研究旨在回答两个『关键问题』：

不同局麻药与辅助剂混合后，结晶的程度与时间变化如何？

临床常用的5 μm与0.2 μm滤器，能否有效清除这些结晶？

二、研究方法速览

测试药物：2%利多卡因、2%甲哌卡因、0.2%及0.75%罗哌卡因；辅助剂包括生理盐水、地塞米松、右美托咪定、8.4%碳酸氢钠。

观察时间点：混合后即刻（T0）、30分钟（T30）、60分钟（T60），以及过滤后即刻（PF）和过滤后5分钟（5PF）。

结晶分级：显微镜下按半定量标准分为0级（无结晶）至5级（重度结晶）。

图1：200倍高倍视野显微镜下结晶分级标准

(A) 0级，(B) 1级，(C) 2级，(D) 3级，(E) 和 (F) 4级，(G)、(H) 和 (I) 5级

过滤装置：分别使用5 μm硬膜外滤器与0.2 μm微孔滤器，以0.2 mL/s速率手工推注。

三、核心结果

01

各商品化药剂的初始pH值（见表）

02

混合后30分钟结晶等级及过滤效果

利多卡因：与任何辅助剂混合均未见结晶（0级），包括碳酸氢钠。

甲哌卡因：

+生理盐水或地塞米松：T30为3级，过滤后降至0级。

+右美托咪定或碳酸氢钠：T30为3-4级，过滤后仍为3级。

0.75%罗哌卡因：

+碳酸氢钠（10:1）：T30达5级，过滤后仍保持3-4级。

+地塞米松或右美托咪定：T30多为3-4级，过滤后仍为3级。

稀释后罗哌卡因：将0.75%罗哌卡因用盐水稀释至0.2%再混合，结晶等级反而高于直接使用商品化0.2%罗哌卡因。

03

过滤体积增加的影响

0.75%罗哌卡因+碳酸氢钠：过滤体积从1 mL增至30 mL时，结晶等级从3级升高至4级。

0.75%罗哌卡因+地塞米松：各体积下结晶等级稳定在3级。

04

过滤后晶体的动态变化

过滤后30秒至2分钟，镜下可见晶体继续生长。过滤后5分钟复查，结晶等级已回升至与过滤前相似水平。

四、讨论与机制解读

01

pH并非唯一决定因素

碳酸氢钠显著升高混合液pH，结晶最严重，符合理论预期。但右美托咪定混合物pH低于地塞米松组，结晶却更重，提示分子尺寸、成核倾向也参与其中。

02

为何过滤无法完全清除结晶？

晶体尺寸与形态：针状晶体可“挤过”微孔，过滤后聚集生长。

滤器容量限制：大体积推注时，滤器过载导致晶体穿过滤膜。

溶液不稳定性：过滤后溶液仍处过饱和或pH波动状态，重结晶迅速发生。

五、结论与临床提示

利多卡因混合方案最为稳定：本研究中所有含利多卡因的组合均未出现结晶。

罗哌卡因+碳酸氢钠风险最高：可形成5级结晶，且5 μm与0.2 μm滤器均无法完全清除。

过滤后重结晶现象值得警惕：即便通过滤器，晶体仍可在数分钟内重新形成并长大。

临床意义尚需体内研究验证：本研究为体外实验，未模拟组织缓冲、蛋白结合等体内环境。但结果提示，对于高风险混合方案，即便使用滤器，仍需警惕微粒注入的风险。

本研究虽为体外实验，但其严谨的方法与直观的显微镜图像，为临床用药配伍的安全性提供了重要参考。在日常工作中，我们或许应重新审视那些“常规混合”的操作细节。

参考文献

Kim MK, Park CS, Kim OJ, et al. Crystallization of local anesthetics when mixed with adjuvants and assessment of filtration efficacy. Reg Anesth Pain Med. Published online 2025.