上海
医保服务主题周
医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，以下问答整理了关于本市职工医保待遇的常见问题，助您快速读懂政策要点，保障自身权益。
在分享知识之余，小申想邀请屏幕前的你一起，参与“申活有young，随申点亮”抽奖活动。任意随申办用户通过探索医保主题活动、进行医保知识问答，即可有机会抽取精美的小申周边礼品，体验医保服务、答对医保问答都可以免费抽取哟～
01
职工医保待遇的常见问题
q1
本市职工基本医疗保险年度如何设定？
a
本市职工医保年度为当年7月1日至次年6月30日。个人医疗账户的资金计入数额、统筹基金起付标准和最高支付限额、门急诊自负段标准等，均按一个医保年度计算。
q2
职工基本医疗保险在职人员门急诊医保待遇如何设定？
a
2025医保年度，在职职工一年内门急诊就医所发生的符合本市职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗账户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准（500元）；超过门急诊自负段标准部分，按下列规定支付：
（1）在一级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付80％；在二级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付75％；在三级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付70％。
（2）职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，门急诊、门诊大病、家庭病床以及纳入门诊统筹管理的定点零售药店等发生的医疗费用，累计超过统筹基金最高支付限额（2025年为65万元）以上的部分，由附加基金支付80％，其余部分由职工自负。
（3）在职职工发生的门急诊自负段的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，先由个人医疗账户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。
q3
职工基本医疗保险在职人员住院（急诊观察室）医保待遇如何设定？
a
在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准（1500元）。在职职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%。在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗账户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。
q4
职工基本医疗保险退休人员门急诊医保待遇如何设定？
a
2025医保年度，退休人员一年内门急诊就医所发生的符合本市职工基本医疗保险规定的费用，由其个人医疗账户当年计入资金支付。不足部分先由个人支付至门急诊自负段标准，超过部分按下列规定支付：
（1）2000年12月31日前已办理退休手续的人员，门急诊自负段标准为200元，在一级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付90％；在二级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付85%；在三级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付80%；
（2）2001年1月1日后办理退休手续的人员，门急诊自负段标准为300元，在一级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付85%；在二级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付80%；在三级医疗机构门急诊的，由统筹基金支付75%。
（3）退休人员发生的门急诊自负段的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，先由个人医疗账户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。
q5
职工基本医疗保险退休人员住院（急诊观察室）医保待遇如何设定？
a
退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准（2000年12月31日前退休为700元，2001年1月1日后退休为1200元）。退休人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%。退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗账户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。
问答知识来源：上海医保
02
医保主题周
浏览医保服务&答题赢好礼
美丽星光不只能点缀夜空，也能照耀我们的前路，从5月20日起，小申携手市医保局为你带来了医保服务主题周，还有超多精美礼品等你来解锁！
在地图上方点击“健康守护者”，即可切换至医保服务主题周的探索地图，看视频、访服务即可解锁星光碎片～
生活再忙，也别忘了身体才是幸福的底气。在“健康守护者”主题场景里，我们将带你解锁医保系列服务。你只需要看一段短视频、解锁医保服务、回答趣味问答，即可轻松点亮图标并收获星光碎片，集齐星光碎片即可参与抽奖。健康不是口号，而是每一天的细心呵护。
快来参与活动，和小申一起，做自己身体的“健康守护者”～
医保服务介绍
查询医保金账单
每个月交的医保费，都去哪儿了？看病报销了多少？个人账户还剩多少钱？动动手指，在“医保金账单”里一目了然。快来和小申一起探索吧～
家庭共济账号绑定
医保卡里的余额，只能自己用？才不是！打开“家庭共济账号绑定”，一键组建家庭共济网，你的医保余额可以给父母看病、给孩子买药——每一分钱都可以花在最爱的家人身上。绑定几分钟，温暖延续一生。
健康知识闯关
关于医保服务的健康小知识，你知道几个？来“健康知识闯关”挑战你的知识库，答对还有星光碎片拿！边玩边学，把健康小知识悄悄记进心里！
就医知识小课堂
看病不是“玄学”，而是“技术活”！家庭共济如何使用？共济方式有哪几种？来“就医知识小课堂”，看一段趣味短视频，轻松get就医服务指南～
上观号作者：随申办
特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.
