当患者“用脚投票”：上海医保新政改写分级诊疗与零售药店棋局

21世纪经济报道记者 闫硕

5月1日，上海市医保局《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》悄然落地。表面看，这是一次医保支付标准的调整，但深入肌理，这场政策调整正在触发一场远比“买药贵了还是便宜了”更为深远的变革。

最直观的变化是，患者拿回了用药选择权。过去几年，集采政策在把药价打下来的同时，也让很多原研药从公立医院药架上“消失”了。医院为完成集采报量指标，同时受各种考核的影响，便优先使用中选仿制药，患者越来越难配到“价高药”。

这次上海明确，针对第十一批集采中的部分药品，患者选价高药，医保按集采价标准报销，差价自负；同时，基层医疗机构在配备集采药的基础上，可自主配备非中选原研药，医保不设硬性比例限制。

过去一个月，有人抱怨药价自负涨了近十倍，有人庆幸终于不用在三甲医院抢药，也有人开始对比医院与零售药店的价格差，重新规划自己的配药路线。

选择权一旦回到患者手中，便会产生涟漪效应。当一个人站在药房窗口，决定用集采药还是原研药的那一刻，他不仅在选择一种药品，也在选择去哪里看病、在哪里买药、走统筹还是自掏腰包。当这些个体选择汇聚在一起，就医流向、用药渠道、零售药店生态，都在悄然发生变化。

一场围绕分级诊疗、患者回流与处方外流的行业重构，正在上海拉开大幕。

分级诊疗，这个被写入医改顶层设计多年的目标，本质是将常见病、慢病的诊疗和配药需求下沉至基层医疗机构，让三甲医院专注于疑难重症和急危重症救治，但现实是，大医院长期“虹吸”患者，部分社区卫生中心门可罗雀。

过去，部分原研药在大医院都较难配到，在基层更难。高血压、糖尿病等慢病患者需要长期服药，如果社区医院只有集采药，那些对特定原研药有依赖的患者就只能反复跑大医院。

上海此次新政，恰恰在这一点上撕开了一道“口子”。政策明确支持并鼓励基层医疗机构优化药品配备，在优先配备集采中选药的基础上，可以结合临床需求和群众用药习惯，自主配备非中选“价高药”，医保部门不作硬性采购比例限制。

更关键的是，政策还附带了两个“真金白银”的激励：一是在社区卫生中心等基层医疗机构就诊，诊查费不需要个人支付；二是乙类药品在基层可按甲类报销，即医保支付标准以下的费用全额纳入支付范围。这意味着患者去社区开具原研药，与去大医院开同样的药相比，个人掏得更少。

据当地媒体介绍，不少社区医院提前便开始准备原研药；多数社区医院已配备70余种非集采中选原研药；也有不少社区医院建立了短缺药品反馈机制，定期调整优化药品目录。

医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡向21世纪经济报道记者表示，此次上海放开的主要是基层医疗机构的原研药销售占比，医院还是受到严格管控，所以患者确实流入了基层医疗机构，有助于分级诊疗，“但患者在基层主要还是配药，而不是具体诊疗”。

中国医药教育协会医专委委员刘检向21世纪经济报道记者表示，新政后，基层医疗机构报销比例高，而且给原研药留了准入空间，所以对长期慢病患者的购药吸引力自然更强。它核心解决的，只是复诊且有长期续购需求患者的家门口购药便利性问题，覆盖人群也非常明确。

“同时也面临一个矛盾，现在社区患者的首诊，绝大多数还是选择大医院。在患者可以自由选择就医机构的情况下，只有医共体内部的基层医疗机构，能做到部分药品与上级医院处方匹配、目录一致；非医共体的基层单位，药品目录不一定对得齐。”刘检表示，调研发现，当患者首诊的上级医院，并非其后续复购所在社区医院的医共体单位时，由于双方药品目录未实现上下统一，经常会出现药品自行替换的情况，这是需要特别关注的。

让患者先为“配药”走进社区医院，本身就是分级诊疗破局的务实路径。当一位慢病患者每个月都要去社区拿药，他对社区卫生服务中心的信任感就在一次次接触中积累。社区能否将配药客流转化为稳定就诊人群，关键在于服务水平。

在基层医疗机构迎来患者回流的同时，零售药店也正在经历变革。长期以来，零售药店在药品销售市场中扮演着“补充者”角色。医院占据处方药销售的主导地位，药店更多承接的是非处方药、保健品和零星的自费药需求。处方外流推动多年，但始终“流不动”。

刘检表示，医院不愿意处方外流，主要有两个原因，第一是用药安全，社会药房是商业化运营，其专业能力参差不齐，患者自行购药缺乏必要的用药监督与专业指导；第二是经营压力，现在医院普遍经营困难，因此难以推动处方外流。

不过，新政落地后，或许有所变化。零售药店的“便利性”和“价格优势”得到进一步凸显。有患者向21世纪经济报道记者算了一笔账，今年3月，其在医院买了5盒40mg的普伐他汀，医保账户支付201元；新政后同样数量的药品总价涨了20元，其中医保支付32元，现金支付190元，且不能刷个人账户。“电商平台比医院的价格便宜多了，没必要为开几盒药专门跑一趟。”

事实上，由于部分药店有市场化优惠，院内自负高于药店价格的现象并不鲜见。比如，有患者反映，3粒装的罗沙司他原研药在上海某医院的价格为105.45元，需自负超百元。而记者搜索发现，同规格的药品，在某电商平台可低至82元。

一位药店工作人员向21世纪经济报道记者表示，市场调节价由经营者依法自主制定，所以部分药店的产品价格低于医院或其他同行是正常现象。

与此同时，网售处方药的监管规范也为行业发展划定了清晰红线。近日，国家药监局发布《处方药网络零售合规指南》，强调了平台责任、处方审核流程和数据安全要求，行业发展进入合规化新阶段。

刘检表示，以前网上卖处方药，基本都是靠AI虚拟医生解决处方审核、药师审方的问题。但现在要求必须配备真实的执业药师，且必须核验真实处方。“在我看来，国家已经划定了安全和合规的底线，无论电商怎么创新，要真正做到合规运营，成本会非常高，它的价格优势也就荡然无存了。所以线上药店只能作为一个补充。”

需要指出的是，上海这次的新政向基层倾斜，会在一定程度上推动患者回流至社区医院，这将对零售药店带来一定影响，“毕竟很多零售药店不能使用统筹报销，只能个账，所以零售药店肯定是在价格上要提高竞争力。”赵衡说。

刘检表示，如果线下药店能真正打通服务患者的“最后一公里”，从坐着等患者上门，变成主动走出门店提供专业服务，那还有存在的意义和竞争力。但需要指出的是，目前很多药店的转型做得不算太好，行业出清仍将继续。

改革已经开始，社区医院能否把配药流量转化为诊疗增量，药店能否找到差异化生存之道，这些都是尚未有明确答案的考题。可以确定的是，当患者开始“用脚投票”，改变的便不只是谁开药的权力，而是整个健康服务链条的重构方向。