男童确诊代谢病理赔重疾险遭拒，法院支持理赔并向保险公司发出司法建议

6岁男童小李（化姓）确诊肝豆状核变性，这是一种可能危及生命的铜代谢障碍性疾病。当其父亲李先生向保险公司申请重疾险理赔时却遭到了拒绝，理由是未使用合同条款指定的治疗方式。小李一家起诉至法院，一审败诉后，他们上诉至北京金融法院。

二审期间，法官走访北京儿童医院医生，认定小李所患疾病属案涉保险合同约定的重大疾病，判决保险公司赔付小李保险金40万元。拿到保险赔偿金后，近日，李先生专程来到北京金融法院向法官表示感谢。

该案中，案涉保险条款不合理限制患者治疗选择权，北京金融法院就此向案涉保险公司制发司法建议：保险条款约定疾病诊断标准应当考虑医疗技术发展趋势，对医疗服务的限制应符合“合理且必要”原则。

6岁男童确诊铜代谢障碍性疾病，申请重疾险理赔遭拒

2018年2月，李先生作为投保人，为不满一周岁的儿子小李投保了一份重疾险，基本保险金额40万元，付费年限为19年，保险期间为终身，加上附加险，年缴保费为7349.84元。

2023年，6岁的小李因常见病在医院例行检查，结果却显示尿酮检查结果异常、铜蓝蛋白检查结果异常。同年8月，小李在父母陪同下到北京儿童医院进一步检查，确诊肝豆状核变性。这是一种由于ATP酶功能减弱或消失引起血清铜蓝蛋白合成减少以及胆道排铜障碍的遗传代谢病，一旦确诊，必须通过药物进行治疗。根据《肝豆状核变性诊疗指南（2022年版）》，该病的治疗药物分为两大类：一类是增加尿铜排泄的药物，为铜螯合剂；另一类是阻止铜吸收的药物。虽然两者的作用机制不同，但是都能减少体内蓄积的铜，实现铜的负平衡。医院根据小李的病情及身体情况，采取通过补充单一锌剂（葡萄糖锌片）的方式治疗。

小李确诊肝豆状核变性后，李先生2024年仍如期为其缴纳重疾险保费。但当他们向保险公司申请理赔时，保险公司以“被保险人未进行螯合剂治疗，目前病情尚不符合合同约定”为由拒赔。双方协商无果，小李将保险公司起诉至法院，要求赔付保险金40万元、豁免后续保费、退还保费。

保险条款按治疗方式判断疾病严重程度，一审保险公司胜诉

案涉保险合同约定，案涉重疾险保障的肝豆状核变性是指一种可能危及生命的铜代谢障碍性疾病，以铜沉积造成的渐进性肝功能损害或神经功能恶化为特征，须经肝脏活组织检查结果确诊并配合螯合剂治疗持续至少六个月。保险公司认可，随着科技的发展，肝豆状核变性的确诊已不需要检测肝脏活组织，但需通过用药判断疾病的严重程度。

保险公司认为，根据《肝豆状核变性诊疗指南（2022）年版》显示，锌剂治疗主要用于无症状者的初期治疗或有症状者的维持治疗、妊娠期患者，以及D-青霉胺（尿铜排泄药物）治疗不耐受者；肝豆状核变性急重型患者初始治疗不宜单独应用锌剂，可与其他驱铜药物联合或交替使用。而据小李仅进行锌剂治疗，不曾接受过螯合剂治疗，未达到重症疾病状态，不符合保险条款关于第二类重大疾病的定义，不属于保险责任范围。

一审法院未支持小李的诉讼请求。小李一家不服，上诉至北京金融法院，要求撤销一审判决，改判保险公司赔付保险金、豁免后续保费、退还保费。

保险条款指定治疗方式被认定无效，保险公司二审被判赔40万保险金

李先生认为，案涉保险合同要求的螯合剂治疗虽可以将铜直接排出体外，但存在诸多不良反应，有的患者可出现神经系统症状恶化。由于小李年龄较小，医生根据其情况采用更适合的治疗方式——补充锌剂减少铜吸收，保险公司不能因为没有使用合同指定的治疗方式而拒绝理赔。“健康权是一个人固有的权利，治疗方式应该以医生意见为主。”

二审的争议焦点在于，当保险合同通过限定具体治疗方式来定义重大疾病时，相关条款的效力如何认定。

二审期间，该案承办法官厉莉前往北京儿童医院调查小李的病情及治疗情况。小李的主治医生表示，根据小李的病情，其可适用口服补锌治疗，也可以适用螯合剂治疗，患童体质不适应螯合剂治疗，口服补锌治疗最安全。两种治疗方式仅是治疗原理不同，补锌主要是抑制铜吸收，螯合剂是促进铜排出，并不存在口服补锌治疗轻症，螯合剂治疗重症的区别，有的重症患者口服补锌后也能达到比较好的治疗效果。

北京金融法院认为，小李确诊肝豆状核变性后选择的治疗方案，系基于临床医学认为患者为儿童，锌剂治疗副作用更小等综合考虑。“配合螯合剂治疗持续6个月”系肝豆状核变性的治疗手段之一，保险公司在保险合同定义条款中将该治疗手段约定为理赔标准。该条款排除了被保险人依法享有的接受合理医疗服务的权利，属于对疾病赔付条件作出不合理限定，依法认定无效。

最终，北京金融法院判决撤销一审法院判决，判决保险公司向小李支付保险金40万元，并豁免其自2023年8月之后的各期保费、退还其2024年缴纳的保费7051.34元。

终审判决作出后，小李拿到了保险赔偿金。5月29日，李先生专程来到北京金融法院向法官表示感谢。

保险条款不合理限制患者治疗选择权，法院向保险公司制发司法建议

厉莉表示，该案的判决明确的司法导向是，对于保险公司利用格式条款设置违背一般医学标准、不合理限制患者治疗选择权的理赔障碍，法律不予支持。就此，北京金融法院又往前走了一步。

为促进保险行业健康有序发展，保护保险消费者的合法权益，北京金融法院向案涉保险公司制发司法建议书，针对重疾险责任明确提出完善建议：首先，保险条款约定疾病诊断标准应当考虑医疗技术发展趋势，对医疗服务的限制应符合“合理且必要”原则，对纳入保险范围的疾病设置条件时要遵循医学标准与医疗实践，不应采用非医学标准区分疾病的轻重程度，不得变相排除或限制投保人、被保险人或受益人选择合理治疗手段。

其次，保险公司应建立疾病定义与诊断标准的定期评估与更新机制，与医学发展同步。厉莉解释，重疾险的保险期限跨度长，而医疗技术正不断迭代发展，诊疗标准与疾病定义也随之发生变化。保险合同中约定的疾病定义与诊断标准极易与临床实践产生“代差”，导致保障责任与实际医疗需求脱节，保险条款制定也应与时俱进。

最后，北京金融法院还建议保险公司完善理赔审核标准与流程，秉持公平诚信原则处理涉医学标准争议。例如在被保险人因诊断标准、治疗方式等问题发生理赔争议时，保险公司可通过专设的沟通渠道升级处理，由具备医学背景或专业培训的人员进行解释与协商，争取在诉前阶段化解纠纷。

对于上述建议，案涉保险公司复函表示完全赞同，并将在未来产品设计与开发、重疾释义、产品定价等环节充分考虑医疗技术发展趋势，严格遵循医疗标准与医疗实践，合理审慎选择与一般医学标准相符的重疾释义。接下来，该保险公司还将持续更新及细化理赔规则，平衡业务规则与客户需求，持续提升理赔沟通协谈能力，不断完善客户咨询、申诉通道。

文/北京青年报记者 戴幼卿