罕见病患儿理赔遭拒，法院：判赔100万

编辑 | 范辉

小浩不幸患上杜氏肌营养不良症，想用保险金支付治疗费用，理赔时却遭到保险公司拒赔。小浩将某保险公司诉至法院，一审法院判决某保险公司向小浩支付保险金100万元，并免后期保险费。

某保险公司不服上诉至北京金融法院，经公开开庭审理，北京金融法院认定小浩的病症属于保险合同当中约定的重大疾病和少儿罕见疾病，属于合同约定的保障范围。驳回上诉，维持原判。

孩子患上罕见病 父母愁容满面

3岁的小浩口齿清晰，表达流畅，但是走路外八字，上楼梯需要大人拽着两步一台阶，上厕所需要辅助，平衡及协调能力差……家长带着小浩去医院，小浩被诊断为：杜氏肌营养不良症。

杜氏肌营养不良症属于肌营养不良症中最严重的一种进行性疾病，康复只能延缓疾病进展，但是无法治愈。

小浩父母大学毕业后留在北京拼搏，成家立业后有了宝贝儿子，怎么也没想到小浩会患上罕见病。小浩的妈妈不愿意相信这样的事实，先后跑了北京三家大医院，医生给出的诊断是一致的，想救儿子就要面对高昂的医疗费……

小浩妈妈回家翻出了儿子几个月大时投保的重大疾病保险保单，向某保险公司申请理赔。保险公司认为小浩未达到保险合同约定的赔付标准，不予赔付。小浩将某保险公司诉至北京市通州区人民法院，要求赔偿100万元。

患儿理赔被拒起诉保险公司 一审法院判决：该赔！

小浩投保的保险合同约定，严重肌营养不良症需同时具备以下三个条件：（1）肌电图显示典型肌营养不良症的阳性改变；（2）肌肉活检的病理学诊断符合肌营养不良症的肌肉细胞变性坏死等阳性改变；（3）已导致被保险人持续超过三个月无法独立完成六项基本日常生活中的三项或三项以上。

庭审中，某保险公司认为小浩应提供肌电图以及肌肉活检结果。通州法院认为，保险条款中约定的肌电图和肌肉活检的目的均在于通过医学检查以确定被保险人存在相应病理改变，但因小浩年龄尚小，小浩遵医嘱选择对其自身伤害较小、准确性更高的检测手段既顺应医疗技术条件发展的趋势，也符合一般社会人的通常行为习惯，亦有利于最大程度地降低对被保险人身心发展的负面影响，保险公司不能据此加重被保险人的责任，亦不能以该检测手段与合同约定不符为由拒绝支付保险金。小浩的基因检测结果以及多家医院的门诊病历，能够确诊小浩所患疾病为杜氏肌营养不良症，而该病症亦属于保险合同当中约定的重大疾病和少儿罕见疾病。

某保险公司认为小浩需要举证证明无法独立完成六项基本日常生活中的二项或三项甚至更多。通州法院认为，医院病历显示，小浩穿衣、如厕和洗澡均需辅助，已经尽到了初步举证义务。

结合案件证据，通州法院认定某保险公司应当按照保险合同约定承担相应保险责任。依法判决某保险公司向小浩支付保险金100万元，并免后期保险费。

某保险公司不服一审判决，上诉至北京金融法院，要求撤销一审法院判决，驳回小浩的诉讼请求，不支付100万保险金。

保险公司上诉 二审法院：驳回！必须赔！

北京金融法院舒翔法官公开开庭审理此案，争议焦点聚焦于诊断方式条款的效力及适用问题，即某保险公司以小浩未提交保险单中载明的诊断证明材料为由不予理赔是否合理。

为了进一步了解杜氏肌营养不良症诊疗发展情况，舒法官在充分研判案情的基础上，走访国内顶级医学机构北京协和医院相关权威专家，征询罕见病临床诊断标准、诊疗技术适用等专业意见。专家结合国内外最新诊疗指南与权威医学研究资料明确，基因检测已成为当前杜氏肌营养不良症诊断的主流“黄金标准”；相较于传统有创肌肉活检，基因检测具有准确率更高、无需侵入性操作、创伤风险小等优势，更契合低龄罕见病患儿的临床诊疗实际需求。

经公开开庭审理，北京金融法院认为，保险条款中约定的肌电图和肌肉活检的目的均在于通过医学检查以确定被保险人存在相应病理改变，但一方面，基因检测标准的权威性足以确保检查结果的准确性。基因检测标准是目前关于杜氏肌营养不良症诊断的“黄金标准”，通过直接检测DMD基因是否存在缺失、重复或点突变，可实现极高的确诊准确率，且检测过程仅需采血，无需侵入性操作；而合同约定的肌电图检查仅能反映肌肉神经功能异常，无法明确病因，肌肉活检虽可通过病理切片观察肌肉细胞病变，但属于有创检查，且诊断准确率受样本采集、病理分析技术等因素影响，低于基因检测。另一方面，小浩发病时年仅3岁，作为幼儿，其对有创检查的耐受度低于成年人。其监护人遵医嘱选择对其伤害更小，准确性更高的新型医疗技术的检测手段，符合人之常情。

综合案件整体情况，北京金融法院认定小浩的病症属于保险合同当中约定的重大疾病和少儿罕见疾病，属于合同约定的保障范围。一审通州法院综合本案实际案情以及医疗检测手段的特点，认定小浩符合保险合同约定的理赔条件，具有合理性，二审北京金融法院予以维持。

北京金融法院依法判决驳回上诉，维持原判。

二审判决作出后，小浩拿到了百万赔偿，小浩妈妈马上用这笔钱为小浩定制了基因药物，每天让小浩进行统感训练……

小浩妈妈向法官展示了小浩训练和康复的视频，向法官表示感谢：“特别感谢法官的认真细致，专业严谨。拿到判决书，拿到赔偿款，感觉真的有了希望。法院的判决和处理，让我们真切感受到法理包含人情温度，让我们深处困境的罕见病家庭感受到司法的力量和人间温情。”

法官释法

北京金融法院法官舒翔表示，未成年人权益保护始终是人民法院审判工作的重要关切。这起案件涉及罕见病患儿的重疾理赔。它关系到一个患病儿童家庭的实际经济困难，更触及了目前重疾险领域的一些比较突出的问题。

在理赔审核环节，保险公司对于被保险人（尤其是幼儿、老年人等特殊群体）采用的诊断方式，虽然与保险合同约定的方式不一致，但如果该诊断方式更科学、更先进，且对被保险人伤害更小、诊断结果更准确的，应当建立灵活的评估机制，结合医疗实践的普遍认知，综合判断被保险人所患疾病是否符合合同约定的“重大疾病”标准，不得机械套用合同条款，以“诊断方式与合同约定不符”为由直接拒绝理赔。

最后，也提醒广大投保群众，包括需要给孩子投保的家长，在购买重大疾病保险时，应仔细阅读保险条款，重点关注重大疾病的认定标准、诊断方式等核心内容，必要时可向保险公司或专业人士咨询，明确自身的权利义务；在确诊疾病后，及时向保险公司报案，并留存好相关病历、诊断证明等证据材料，若与保险公司就理赔事宜产生争议，可通过协商、调解、诉讼等合法途径维护自身合法权益。

来源：北京金融法院