厦门医保“组合拳”助力中医药事业高质量发展

近年来，厦门市医保部门落实市委、市政府深化“三争”行动和“双攻坚”工作部署，充分发挥医保在“三医”协同中的战略支撑作用，以建设北京中医药大学东直门医院厦门医院(以下简称“市中医院”)这一福建省唯一的中医类国家区域医疗中心为契机，打出一套“筑机制破壁、优支付赋新、拓面强基、管理增效”的组合拳，形成“以厦门中医院为龙头、二级中医医院为支撑、基层中医科为网底”的多元服务格局，助力中医药事业高质量发展，形成一批可复制、可推广的改革经验。

厚植“同效优付”机制土壤，让中医技术“用得好、推得开”

开辟绿色审批通道。出台相关医保政策，明确“中医类国家区域医疗中心可不受申报周期限制，随时上报新增医疗服务价格项目申请”。对福建省重点引进的项目，可免于省级论证，直接上报国家医保局审定，以制度创新为新技术准入扫清障碍。

建立病种直报路径。建立新增DIP病种临时申报机制，允许医疗机构将年度内新开展的创新技术病种、已开展成熟而厦门尚未覆盖的病种，可经机构申报、专家评估后动态纳入DIP核心病种，以病种扩容引领技术平移，彻底打通“创新技术平移—历史数据不足—病种目录锁死—无法准确入组”的堵点。

健全特例单议保障。建立住院费用特例单议机制，将机构收治的超高费用、超长住院、多学科诊疗及运用创新技术的病例在预算总额内优先保障。对尚无法纳入常规DIP病种的平移技术，坚持不唯分值、不搞“一刀切”，实行单议清算，为临床大胆应用新疗法兜牢底线。

笃行“价值医疗”支付路径，让中医特色“显出来、强起来”

科学遴选优势病种。聚焦中医特色突出、临床路径清晰、疗效确切等特点，通过大数据客观聚类与多方专家论证，从国家中医药管理局发布的95个中医优势病种中，遴选出中风病、腰痹等13类病种，分别在住院和门诊端推行按疗效价值付费。

实行中医系数加成。同步设立“中医治疗系数”，对中医药治疗率高于同级机构均值的机构，最高给予5%的系数叠加奖励；对中医优势病种病例占比同比提升的机构，再给予最高3%的系数叠加奖励，形成长效激励机制。

落实人才绩效倾斜。在DIP区域总额内建立“优劳多得、优绩优酬”的正向激励机制，对区域医疗中心引进的优质医疗人才持续服务满1年及以上的，年终清算时直接给予绩效点数激励。同时构建由医疗机构专家深度参与的分值评估与谈判协商机制，鼓励优质医疗人才积极参与改革，实现医保与医院良性互动、共建共享。

实施同效优付机制。设置科学的病种准入标准，强调中医药费用结构占比。对中医药费用占比不低于50%、检查检验费用占比控制良好的住院病例，在对应西医病种分值基础上上浮10%正向加成；符合条件的门诊病例纳入门诊按病种分值付费。如，2025年住院中医优势病种病例平均住院天数较同病种未纳入体系的病例减少4.25天，次均医保费用降低12.69%，厦门市中医院中医优势病种医保结余较上年度增长近1倍，实现患者减负、基金节约、医院增效三方共赢。

织密“可及便捷”资源网络，让中医服务“沉下去、惠万家”

强化中医保障力度。将中药贴敷、砭石疗法、常规针法、悬空灸、中医拔罐、中医刮痧、头面部疾病推拿、耳穴疗法等超百种中医类医疗服务价格项目纳入医保支付范围，参保人在定点机构门诊及住院使用的2500余种中草药(含中成药)、130种中医治疗项目均可按规定报销，不设病种限制。

织牢基层服务网底。全市270余家定点医疗机构设有中医类科室，覆盖90%以上定点机构，形成衔接紧密的网状服务体系。参保人在基层就医报销比例最高比三级医疗机构高出约20个百分点、最高达98%，有效引导“小病在基层，大病进医院”。2025年全市参保人刷卡中医药总费用达19.1亿元，其中门诊17.5亿元，政策范围内报销比例超80%。

推进共享药房建设。依托厦门市中医院牵头组建技术紧密型中医医联体，搭建共享中药房，实现中药品种、品质、处方“三同质”。以“基层开方、云端流转、智能调剂、精准配送”全流程服务模式，从海沧区试点起步，逐步覆盖同安区、湖里区、集美区，实现全市基层全覆盖。

打造云端医院模式。依托医保数字化改革支撑，打造覆盖全人群的互联网中医医院，实现线上问诊、处方流转、中药配送、康复指导全流程服务，与医保即时结算、报销政策联动，打通线上线下诊疗“无缝衔接”通道。互联网中医医院模式获评全国数字健康创新应用大赛三等奖。基层群众可便捷享受到三甲医院同款优质中医诊疗，实现“足不出户看中医、医保报销零跑腿”。

激活“精细运行”管理动能，让医院运营“有底气、可持续”

加速基金清算拨付。深耕DIP支付方式改革，以流程优化、系统升级、协同提效为抓手，医保基金清算工作连续三年较全国水平提前2个月完成，2025年度清算资金提前近3个月全额到账，有效缓解医院资金周转压力。

理顺价格调整机制。优先将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、体现劳务价值的中医医疗服务项目纳入调价范围并给予政策加分，先后出台规范中医外治类、针法类、骨伤类、特殊疗法类等价格项目系列文件。

完善差异化价格支持。提高中药饮片加成率，2016年适度恢复中药饮片加成率至13%，并逐步提高。如，对厦门市中医院从正规渠道采购的中药饮片加成率已提高至25%。针对国家区域医疗中心，项目会诊费(远程会诊)可根据受邀方医疗机构的收费水平自主定价。

压实基金精细管理。督促机构严格落实药品及耗材集中带量采购政策，强化全流程成本管控，将每一笔医保基金用在“刀刃上”。医保部门通过与医疗机构高效协同，实现基金良性运行，守住基金安全底线。(夏一保)