产后康复致一级伤残，诉讼3年：一份不规范电子病历，让医院付出56万代价

医院可能感觉很冤，患方也感觉很冤，医疗纠纷中从来都没有赢家。

来源 | 医脉通

作者 | 听诊器不说话

2026年5月，一起历时数年的医疗纠纷终于迎来一审判决。

洛阳一起产后康复突发心跳骤停致一级伤残、植物生存状态的案件，用一场长达三年的诉讼与56万元赔偿给医务人员以沉重警示：病历规范不是形式要求，而是每一位临床医生必须守住的执业底线；一旦病历违规、痕迹缺失、时间线自相矛盾，即便未被认定伪造篡改，医院仍需承担赔偿责任。

突发意外：从产后康复到植物状态

2022年5月，39岁的车女士在当地妇幼保健院顺利分娩，随后在该院接受产后康复治疗。同年7月24日上午，她到该院进行盆底肌与腹直肌康复时，突发意外。

据医方提交的门诊抢救记录显示，当日11:20车女士突发全身抽搐、意识丧失，随即呼吸心跳骤停。医方立即拨打120请上级医院急诊科共同抢救2小时余，13:30患者恢复自主心率，后转院进一步治疗。

此后三年半，车女士辗转多家医院，被诊断为缺血缺氧性脑病，病情从昏迷、无反应觉醒，逐步转为微意识、最低意识状态，最终经司法鉴定评定为持续性植物生存状态、一级伤残，终身四肢瘫痪。

2023年，家属以医方急救不规范、延误抢救、病历不实等为由，将医院诉至法院，索赔医疗费、护理费、残疾赔偿金、被扶养人生活费及精神损害抚慰金等共计370余万元。

医方辩称，该院为妇幼专科医院，未设卒中中心、胸痛中心，在现有条件下已全力施救，最终恢复患者自主心跳，尽到了最大救治努力；抢救行为符合规范，已履行告知义务，不存在隐匿、篡改病历等可推定过错的情形。

争议焦点：时间线的“罗生门”

案件争议焦点迅速集中到病历真实性上，患方提出两大核心质疑：

1.时间线冲突

家属提供的手机通话记录显示，车女士在 事发当天11:26、11:29曾与家人通话，11:29通话中其母亲称女儿 “无太大异样”。但抢救记录记载11:20车女士已意识丧失并开始心肺复苏。

这意味着——若医院记录属实，则意味着患者在心跳骤停、意识丧失9分钟后仍能正常通话，这在医学上难以解释。

2.诊疗记录相互矛盾

抢救记录写明11:26已行气管插管，床旁心电图、超声心动图提示室颤并实施电除颤；但临时医嘱单中，“床旁心电图”“床旁即时彩超”的最早医嘱时间为11:58，两项关键记录时间相差32分钟，逻辑无法自洽。

为何“无法鉴定”却仍需赔偿？

在医疗损害责任纠纷中，医疗过错鉴定是认定责任的核心依据，而鉴定的前提是病历真实、完整。本案中，上述争议点使家属对病历真实性产生质疑。因此，案件审理持续数年，多次申请司法鉴定，均被鉴定机构不予受理或终止鉴定。

为查清病历是否被篡改，法院先后两次启动电子病历后台数据鉴定。第一次因医院称已更换系统、与原系统终止运维合作、遗忘管理员密码，未能提取操作日志。2025 年，在第三方工程师协助下，鉴定机构成功调取后台数据，最终确认：事发当日，电子病历系统中的《急诊留观患者医患沟通记录》《门诊病历》存在多次编辑修改，最后一次编辑时间为当天17:13。

但遗憾的是，后台日志仅记录操作人、操作时间与操作类型，未记录历次修改的具体内容，无法区分是正常文书完善，还是篡改关键临床信息。

多名医疗从业者在接受媒体采访时表示，临床上对病历进行书写优化、“缝缝补补”确实是常见的；但日志数据的这个缺陷，使得无法区分修改是正常的文书完善，还是改变关键临床信息的实质修改。

法院在一审判决中，对本案的核心法律问题做出了两个层面的认定，这对所有医疗机构都有极强的警示作用：

1.医院病历管理违规成立

根据《电子病历应用管理规范（试行）》，系统必须保存历次操作痕迹（包括操作内容）。医院系统不符合强制性规范，导致病历真实性受疑，致使鉴定机构不予受理，医院需承担责任。

2.不能直接认定为“伪造、篡改”病历

法院结合前台与后台数据一致的事实，审慎认定：现有证据不足以认定构成《民法典》规定的 “伪造、篡改病历”，不能直接适用过错推定条款。

最终，法院综合考量医院病历管理违规情节、车女士自身病情以及本案救治实际情况，酌定医院承担20%的赔偿责任，合计赔偿53万余元；另加计精神损害抚慰金3万元，总计56万余元。

患方不服判决结果提起上诉，二审已开庭，目前仍在审理中。

给临床医护人员的三个警示

这起悲剧暴露了当前部分医疗机构在急救体系建设、病历质控以及纠纷应对上的不足。

警示一：专科医院也需具备急救能力

医方作为一家妇幼专科医院，辩称“无卒中中心或胸痛中心，已尽最大努力”。但这并不是医疗机构的免责条款，专科属性不能成为弱化急救能力的理由。

数据显示，我国每年约103万人死于心源性猝死，近三成发生在医疗机构内。但现实中，熟练掌握心肺复苏与手动除颤操作的，多集中于心内科、急诊科、ICU，多数门诊或其他专科医护人员的实操能力不足。

本案中，作为承担危重孕产妇救治任务的市级三级甲等医院，应对突发心跳骤停是必备基础能力。

对于急救能力，每个医疗机构都应自查——

1.急救设备是否到位？

医院各个区域应按标准配备除颤仪/AED、抢救车及必备药品耗材，定期维护确保随时可用。

2. 医护人员心肺复苏能打几分？

很多医护人员很少能经历心肺复苏实战，医院应定期全员培训考核，如每年至少开展一次CPR与AED实操考核，确保人人独立操作。

3.有事呼叫120，来得及吗？

很多医疗机构处理紧急情况，全靠呼叫120。即使120调度系统再高效，平均急救反应时间通常在15分钟以上。一旦心跳骤停发生在专科医院或小门诊内部，等120到场就已经是不可挽回的延误。因此，医院应进行突发疾病预案与演练，制定标准化抢救流程，明确分工。如每季度至少开展一次模拟心跳骤停应急演练，将“真练、实训、严考”机制融入日常管理。

警示二：病历书写和管理需要重视，重视，再重视

在司法实践中，病历是医疗纠纷的核心证据，一旦真实性存疑，往往直接导致鉴定不能，进而改变案件走向。

本案患方选择 “打病历” 的诉讼策略，本质是因为院内心跳骤停本身救治成功率低、康复科多无监控，若认可规范病历，医院很可能被认定无明显过错，患方获赔概率极低、成本极高。而一旦病历存在管理瑕疵，法官可依据违规情节直接酌定责任，既往判例中责任比例从20%至100%均有出现。

对于医疗机构来说，针对此类高风险事件，建议临床医护从以下几方面加强防范：

1.严守电子病历的真实、完整底线

电子病历必须完整记录修改前后内容，做到全程留痕、不可篡改；补记抢救记录需保留原始时间戳，严禁直接覆盖改写；确保医生站、护理记录、医嘱、监护仪时间精准同步。

2.优化急危重症抢救的“证据链”

突发意外的病例本就是纠纷高风险人群。突发危重病情后，建议1小时内完成初步抢救记录，清晰记载病情变化、处置时间、参与人员、患者反应；口头医嘱需复诵确认、及时补签，确保护理、医嘱、病程、设备记录时间线完全一致。特别是涉及“死亡时间”、“心跳骤停时间”等关键节点，绝不能出现哪怕几分钟的矛盾。

3.强化治疗的风险识别与沟通

治疗前签署知情同意书，明确告知潜在风险；突发意外后第一时间同步病情，如实记录沟通内容，避免信息不对称激化矛盾。

警示三：面对纠纷，如何正确“封存”证据？

发生不良事件后，不仅要封存纸质病历，更要按照《医疗机构病历管理规定》封存电子病历的原始数据（包括后台日志）。纠纷发生后，任何对病历的修改都可能被认定为“篡改”。

如需补充说明，应以“情况说明”的形式单独书写，并注明日期和原因，切勿直接在原有病历上涂改。

医院可能感觉很冤，患方也感觉很冤，医疗纠纷中从来都没有赢家。对于医疗机构来说，若急救能力不足或电子病历管理存在瑕疵，即便不构成伪造篡改，也可能因违反强制性规范而承担赔偿责任。希望从这个悲剧中，大家都能有所思……

本期事件来自于：红星新闻

责编｜Atai

封面图来源｜视觉中国

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