少儿重疾险纠纷频发，理赔责任如何认定？

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来源：北京金融法院

近年来，随着居民保障意识的提升与家庭风险防护需求的增强，为孩子投保少儿重大疾病保险成为许多父母的选择。而由于少儿重疾险的合同条款专业程度高，理解较为复杂，家长与保险机构之间易产生相关理赔纠纷。

本期“金融案鉴”，我们将介绍三起典型的少儿重疾险合同纠纷，解析金融审判如何认定理赔责任、守护未成年人合法权益。

案情简介

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案例一

杨某为其子赵某某投保少儿重大疾病保险。后赵某某入院接受全麻开颅手术，出院记录载明主要诊断为某罕见病，保险公司以被保险人所患疾病属于免责条款规定的“先天性畸形、变形或染色体异常”为由拒绝赔付。法院认定保险公司未履行对免责条款的提示和明确说明义务，免责条款不发生效力。

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案例二

李某为其子张某某投保少儿重大疾病保险。后张某某确诊某罕见病，保险公司以投保前孩子曾出现体检指标异常、投保人未履行如实告知义务为由拒绝赔付。法院认为该指标异常与是否患有该罕见病并无必然关联，投保人作为非医学专业人士更难以判断其关联性，不能仅以此认定其隐瞒相关事项。

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案例三

赵某为其子汪某投保少儿重大疾病保险。后汪某确诊某罕见病，保险公司以其所患疾病不符合合同约定的“自主生活能力丧失”为由拒绝赔付。法院认为汪某提交的住院病案、诊断证明书、基因检测报告等证据已完成其作为保险索赔方的举证责任，保险公司应当承担举证不能的不利后果。

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保险公司提示说明义务的认定

《中华人民共和国保险法》

第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》

第十一条：保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条二款规定的明确说明义务。

保险公司应当实质履行对免责条款的提示和明确说明义务。在案例一中，保险合同对“先天性畸形”既未进行足以引起投保人注意的提示，也未向投保人作出普通人能够理解的解释，无证据证明其已就免责内容进行充分说明。法院据此认定该免责条款对投保人不产生约束力，保险公司不能以此作为拒赔理由，应当按照合同约定赔付保险金。

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投保人如实告知义务的认定

《保险法》

第十六条：投保人违反如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同且对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或给予保险金的责任。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》

第六条：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

投保人如实告知的范围应当以保险人提出的具体、明确的询问内容确定投保人承担如实告知义务的范围。在案例二中，投保人并非医疗专业人员，对于投保前被保险人常规体检中的轻微指标异常，无法预见其与罕见病之间的关联。因此，不应认定其隐瞒了被保险人的有关事项、违反了如实告知义务。

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是否符合重大疾病理赔条件的认定

《保险法》

第二十二条第一款：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

保险索赔方的举证责任应以其所能提供为限。在案例三中，被保险人所患罕见病经基因检测明确诊断，结合住院病案、诊断证明书、日常生活视频光盘等证据，已能充分证明其符合保险合同约定的“自主生活能力完全丧失”情形。而保险公司未提交反证予以证明，且不申请司法鉴定。法院依法判令保险公司赔付保险金。

法官提示

对投保人而言：

1. 在健康告知环节应当按照保险公司提出的具体、明确的询问内容据实回答，对就医记录、体检异常等保险公司询问的情况应当如实告知。

2. 认真阅读保险合同全部条款，重点关注免责条款内容，对医学领域的专业表述，如有不理解，应当要求销售人员用通俗语言解释清楚。

3. 投保时，应当保存好讲解过程、沟通记录等资料；孩子确诊重大疾病后，应当妥善保管住院病案、诊断证明等全部诊疗材料，确保理赔时有完整证据支持。

对保险公司而言：

1. 应当严格履行对免责条款的提示说明义务，以加黑、加粗或阴影等足以引起投保人注意的方式进行提示，并就专业术语的释义向投保人作出通俗易懂的解释说明，确保普通人能够理解。

2. 应当规范销售流程，做好投保回访与可回溯管理，确保免责条款提示说明到位。在保险合同纠纷发生时，应当对自身已履行明确提示说明义务负举证责任。

结语

少儿重大疾病保险是守护未成年人健康成长的重要金融保障，关系到万千家庭的切身利益与福祉。对于家长而言，投保时多一份细心、多一份审慎，仔细阅读、如实告知、妥善留证，才能切实保护自身利益。对于保险公司而言，履行好法定的提示说明义务，肩负起自身的企业社会责任。双方共同遵守法律规则、恪守契约精神，才能让少儿重疾险成为守护孩子健康的坚实屏障。