神经阻滞｜超声引导腹横肌平面阻滞TAP

阻滞要点：

将局麻药(local anesthetic，LA)注射到腹横肌和腹内斜肌之间的筋膜平面内。

• 适应证:腹壁和壁腹膜的镇痛

• 目标:LA在平面内扩散以阻滞T6~L1脊神经的侧支和前支

• 局麻药容量:每个部位注射10~20ml，总容量20~30ml，取决于所需的阻滞范围和最大推荐剂量。

超声引导腹横肌平面阻滞TAP

腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane,TAP）是把局麻药物注射到腹横肌与腹内斜肌之间的筋膜间隙内，阻滞走行于此平面的腹壁神经，以达到腹壁区镇痛和麻醉的效果。TAP主要阻断穿行于腹横肌平面内的T6~L1的肋间神经外侧皮支和前皮支。

Hebbard根据穿刺路径的不同把腹横肌平面阻滞分为5种:

①上肋缘下腹横肌平面阻滞，主要阻滞T7~T8肋间神经前皮支;

②下肋缘下腹横肌平面阻滞，主要阻滞T9~T11肋间神经;

③外侧腹横肌平面阻滞，主要阻滞T11~T12肋间神经;

④髂腹下、髂腹股沟神经阻滞，主要阻滞T12~L1神经;

⑤后侧腹横肌平面阻滞，类似于Petit三角阻滞

腹横肌平面阻滞的解剖学基础

腹部外侧壁肌肉由浅到深依次是腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，腹横肌与腹内斜肌之间的平面称为腹横肌平面。腹横肌平面内主要有T6~T12以及L1脊神经的前支穿过。

T6肋间神经主要支配剑突区皮肤感觉。在肋弓处，T7、T8肋间神经向内上方弯曲，在腹横肌的锯齿间穿过肋软骨的深面，走行于腹横肌和腹直肌鞘之间，分布于上腹部的皮肤。T9~T11肋间神经走在膈肌和腹横肌锯齿间，继而走行于腹横肌平面内，支配脐平面和脐周以及脐下平面皮肤的感觉。T12(肋下神经)和L1神经腹侧支合称为腰背神经进入腹壁走行于腹横肌平面内，支配臀前部的皮肤，有时甚至达到股骨大转子附近。T6~L1下位肋间神经在肋角处分为外侧皮支和前支，外侧皮支在腋中线处穿出至皮下，前支继续行至腹直肌下穿出皮下。另外髂腹下神经和髂腹股沟神经也与腹横肌关系密切。

腹壁肌层横断面解剖示意图。RA，腹直肌;EO，腹外斜肌;1O，腹内斜肌;TA，腹横肌;QL，腰方肌;ESP，竖脊肌

（一）超声引导上肋缘下腹横肌平面阻滞技术

患者体位：嘱患者平卧，双上肢自然伸展放置于胸壁两侧，充分暴露患者腹壁部。选用线阵探头，耦合剂涂抹探头并做无菌处理。穿刺前适当镇静、镇痛。

超声定位：把探头放置于肋缘下、剑突外侧，探头长轴与肋缘平行。超声下可显示腹直肌声像，沿肋缘向外侧移动探头直至出现腹横肌声像，超声下可显示浅层的腹直肌和深层的腹横肌声像，两肌肉之间的间隙即为上肋缘下腹横肌平面。

进针方法：多采用平面内进针技术。22G穿刺针从探头内侧端或外侧端进针，针尖穿过腹直肌，至腹横肌与腹直肌之间的肌间隙，回抽无血即可注射局麻药。超声下可见药物在腹横肌和腹直肌之间呈梭形扩散。

(二)超声引导下肋缘下腹横肌平面阻滞技术

体位：同超声引导上肋缘下腹横肌平面阻滞技术。

超声定位：在上肋缘下腹横肌平面的位置沿肋缘向外继续移动探头，直至腹直肌声像消失，腹外斜肌、腹内斜肌声像出现，腹横肌与腹内斜肌之间的间隙即为下肋缘下腹横肌平面。

进针方法：多采用平面内进针技术。22G穿刺针从探头内侧端或外侧端进针，针尖穿过腹外斜肌和腹内斜肌即至腹横肌平面，回抽无血、无气即可注射局麻药，超声下可见药物在腹横肌平面呈梭形扩散。

（三）超声引导外侧腹横肌平面阻滞技术

体位：嘱患者平卧位，也可选用侧卧位。标记出髂骨上缘、肋缘、腋中线、髂前上棘。选用线阵探头或凸阵探头均可，涂抹耦合剂后用塑料套包紧备用。穿刺前适当镇静、镇痛。

超声定位：

冠状面定位:把探头放置于髂嵴上缘与第12肋之间腋前线处，探头与腋前线平行。调整探头由浅至深依次可清晰显示腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌声像，腹内斜肌与腹横肌之间的间即为目标部位。

横断面定位:把探头放置于髂嵴上缘与第12肋之间腋中线上，探头与腋中线垂直。调整探头由浅至深依次可清晰显示腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌声像，腹内斜肌与腹横肌之间的间隙即为腹横肌平面。

进针方法：多采用平面内进针技术。22G穿刺针从探头任意端进针，针尖穿过腹外斜肌和腹内斜肌即至腹横肌平面，回抽无血、无气即可注射局麻药，超声下可见药物在腹横肌平面呈梭形扩散。

（四）超声引导后侧腹横肌平面阻滞技术

体位：嘱患者侧卧，患侧向上。选用线阵探头或凸阵探头均可，涂抹耦合剂后用塑料套包紧备用。穿刺前适当镇静、镇痛。

超声定位：把探头放置于肋缘与髂嵴之间的腋后线上，探头与腋后线垂直。调整探头清晰显示腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及腰方肌声像，在腰方肌的前侧、腹横筋膜的浅层即为目标部位。

进针方法：多采用平面内进针技术。22G穿刺针从探头前侧端进针，针尖穿过腹外斜肌和腹内斜肌即至腹横肌平面，回抽无血、无气即可注射局麻药，超声下可见药物在腹横肌平面呈梭形扩散。也可从探头后侧端进针，针尖至目标部位回抽无血即可注药。

（五）超声引导髂腹股沟-髂腹下神经阻滞(前侧TAP阻滞)

超声定位：超声探头倾斜放置，其外侧缘位于髂前上棘（anterior superior iliac spine,ASIS）上方，内侧缘指向脐部。超声探头向尾侧倾斜的同时施加压力可优化图像，显示腹前壁的三个肌层:腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。如果只看到两层肌肉，探头应向颅侧和外侧进一步移动，直至识别到三层肌肉。

进针方法：采用平面内技术，由内向外或由外向内进针，直至针尖到达腹内斜肌和腹横肌之间。

超声引导腹横肌平面阻滞技术的适应证

超声引导腹横肌平面阻滞主要用于腹壁手术的麻醉和镇痛，如剖宫产、腹股沟疝气修补术、妇科手术、肾移植术、腹腔镜肠道手术、腹腔镜胆囊手术、前列腺切除术等。研究显示仅外侧和后侧腹横肌平面阻滞药物可扩散至椎旁，因此不同部位注射不仅阻滞范围不同，阻滞效果也有差异。部分腹横肌平面阻滞局麻药物可能会扩散至椎旁，阻断交感神经，缓解手术等刺激引起的内脏痛。

TAP的并发症

腹横肌阻滞相对安全，关于其并发症的报道较少见。较常见的报道有腹腔注射、血管内注射、感染、局麻药中毒、穿刺损伤以及阻滞失败等。

TAP的禁忌症

穿刺部有严重的感染、患者拒绝和局麻药过敏等情况严禁行超声引导腹横肌平面阻滞。

参考书籍：

《超声引导下的神经阻滞技术》、

《外周神经阻滞与超声介入解剖》第3版

出处：麻醉小新的学习记录