超八成份额集中在5家头部机构！人身险公司个人意外险赔付率仅12%，“低赔付+高集中”下如何破局？

每经记者：袁园 每经编辑：张益铭

每到假期，“特种兵旅行”的打工人挤满旅游景点；从桨板、飞盘到攀岩、徒步、网球，曾经小众的运动相继破圈，成为新的时尚潮流；运动户外品牌也迎来爆发式增长——这些运动与旅行方式的发展，正直接催生出更丰富、更细分的意外险需求。

《每日经济新闻》记者梳理统计，截至5月18日，已有69家人身险公司披露个人意外险业务经营情况，意外险保费总规模达189.34亿元，期末风险保障金额接近67万亿元，同期赔款支出22.30亿元，整体赔付率在12%左右。

“学术界和精算界普遍认为，短期商业意外险健康、可持续的合理综合赔付率应在40%至60% 区间。”北京大学应用经济学博士后、教授朱俊生对《每日经济新闻》记者表示，如果赔付率长期低于20%，甚至降至10%，往往反映产品定价、渠道结构或理赔机制方面存在结构性扭曲。

头部五家机构个人意外险业务占比超八成

根据《意外伤害保险业务监管办法》（以下简称《办法》），保险公司应于每年4月30日前公开披露其上一年度个人意外险业务经营情况。

记者梳理发现，保费收入方面，大型人身险公司依旧是个人意外险市场上的业务主力，保费收入高达几十亿元规模，而中小型人身险公司的意外险保费收入普遍较低，仅为几万元、十几万元，甚至有的是以赠险的方式出现，几乎没有保费收入。

数据显示，2025年国内人身险公司个人意外险保费总规模达189.34亿元，但市场呈现高度集中格局，意外险保费收入最多的前五家人身险机构个人意外险保费收入达到167.87亿元，占比超八成。

具体来看，2025年平安人寿个人意外险业务保费收入为91.16亿元，中国人寿2025年个人意外险业务保费收入为45.68亿元，太平人寿2025年个人意外险业务保费收入为14.04亿元，友邦人寿2025年个人意外险业务保费收入为12.45亿元，太保寿险2025年个人意外险业务保费收入为4.54亿元。除前5名头部险企外，其余64家人身险机构合计市场份额仅为11.34%，平均每家险企保费收入不足3000万元。

需要指出的是，虽然中国人寿、平安人寿、太保寿险等机构的个人意外险规模较高，但放到各自公司的整体业务中，意外险的保费规模却是在持续下降的。例如，中国人寿2025年意外险业务保费同比下降了13.5%；太平人寿意外和短期健康险业务同比下降4.5%；将寿险业务和健康险业务合并披露的中国平安同样如此，其短期健康险意外险业务保费同比下降11.3%。

不仅头部人身险如此，人身险行业整体也面临着意外险业务的增长乏力。数据显示，2025年保险行业意外险保费达368亿元，较2024年同比下降两成左右。有业内人士分析称，人身险行业意外险受到财产险公司竞争冲击，延续了近年来的负增长态势，2025年占比进一步缩小。

“近年来，意健险在险企战略规划中的重要性明显下降，部分意外险甚至沦为赠险工具，其原因包括监管压缩了渠道套利空间：监管部门整治手续费违规返还和账外操作，使中间商暴利动能受限，险企传统高渠道费获客模式逐步失效。”朱俊生表示，其次，件均保费低、运营成本高，导致意外险在价值转型背景下的性价比偏低。维护IT（信息技术）、核保、理赔系统所需成本与新增业务价值相比不具优势，使意外险被边缘化。此外，意外险被异化为营销与获客工具。低赔付率意味着真实风险成本低，部分险企倾向将其作为主险的营销手段或客户信息获取工具，而非依靠承保端实现盈利。

人身险行业个人意外险整体赔付率在12%左右

需要指出的是，相较个人意外险的保费规模，个人意外险的赔付率却略显“难看”。数据显示，2025年人身险机构的个人意外险业务风险保额达到66.62万亿元，但是整体赔款支出却仅为22.3亿元，人身险行业个人意外险赔付率在11.78%左右。

有业内人士认为，短期商业意外险健康、可持续的合理综合赔付率至少应在40%~60%区间。若对比该数据，2025年人身险机构的个人意外险赔付率显然是略低的，为何会出现这种情况呢？

朱俊生认为，首先渠道成本过高导致可用于风险覆盖的纯保费极低。许多意外险嵌入特定场景（如航旅险等），渠道手续费高达保费的60%~80%，拉低了名义赔付率。其次，信息不对称和低报案率也是重要因素。大量意外险作为信用卡附加险或平台捆绑险销售，消费者往往未意识到投保或忘记投保，导致潜在理赔未能实现。另外，第三伤残评定标准与小额医疗赔付结构也压低赔付水平。产品大额赔付多依赖《人身保险伤残评定标准》，轻微伤害如软组织损伤或轻微骨折无法达到标准，仅能获得少量医疗费赔付，从而天然降低整体赔付支出。

从赔付端表现来看，不同规模险企呈现出显著分化特征，头部险企凭借规模效应和风控优势保持合理赔付水平，而部分中小险企则面临赔付率过高甚至亏损的压力。例如，平安人寿、中国人寿赔付率均在6%以内，和谐健康、长生人寿、横琴人寿、上海人寿等机构赔付率则突破100%。

朱俊生认为，要打破“低赔付、高成本、边缘化”循环，意外险需要从“渠道驱动”向“风险治理”转型。在精算定价方面，应由“渠道定价”转向“风险定价”，压缩水分，提高产品价值感；在产品设计上，可提升意外医疗与小额赔付的覆盖范围，增强客户获得感；在渠道创新方面，可推动数字直销与场景直达，通过App（应用程序）、小程序等直销方式减少中间商，将节约的成本转化为保额提升或保费折扣；在理赔管理上，可利用大数据实现数字化减损与主动理赔，在航旅、大健康等场景中实现“触险即提示”，提高报案率与理赔效率。