新一轮医保飞检全面启动！精神医学、眼科位列重点领域

21世纪经济报道记者 闫硕

5月14日，国家医保基金飞行检查湖南现场启动会暨警示教育会在长沙召开，标志着2026年度国家医保基金飞行检查正式全面启动。

自国家医保局成立以来，飞行检查（简称“飞检”）已成为打击欺诈骗保的一把“利剑”。2026年飞检这张网，比以往织得更密。本年度明确将参保人、参保单位纳入重点检查对象，并将精神医学、眼科等列为飞检重点领域。

在检查地域上，持续覆盖全国所有省级行政区，重点选取存在累计或当期基金结余赤字、住院率、支付率、自费率等指标明显异常，欺诈骗保举报线索和大数据筛查线索相对集中，自查自纠不到位、整改不力的统筹地区。

本次飞检启动实施，是医保基金长效监管体系建设的重要实践。5月13日发布的《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》（下称《五年行动计划》）明确，“十五五”时期将强化飞行检查，充分发挥震慑效应。

随着相关政策的纵深推进，一个“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制正在加速构建。

覆盖范围持续扩大

飞检是指由医疗保障行政部门组织实施，医保、财政、卫生健康、中医药等多部门联合开展的不预先告知的现场监督检查。其一大核心特征在于“以上查下、交叉互查”的机制，保障监督检查结果更加客观公正。

2019年起，国家医保局正式启动医保基金飞检工作，在打击欺诈骗保、维护基金安全方面取得了显著成效。各省份同步借鉴经验，陆续建立省级飞行检查常态化工作机制。进入2026年，飞检在延续“四不两直”工作方法的基础上，监管视野显著拓宽，集中体现在检查对象和检查领域的双重突破。

一方面，飞检检查对象逐年扩容，从初期以定点医疗机构为核心，逐步延伸至医保经办机构、定点零售药店；本年度又将参保人、参保单位正式纳入检查范畴，形成五大类检查主体。需要指出的是，2025年，国家层面尚未将参保人列入飞检重点对象，但已有多个省份先行纳入监管；2026年以前，国家层面并未将参保单位纳入飞检重点对象，省级层面也鲜有相关部署。

针对近年来参保单位违规参与医保骗保高发多发的乱象，此举精准补齐了监管短板。2025年底，国家医保局通报了一批骗取生育保险基金典型案例，云南省昆明市某茶叶贸易公司等多家公司，通过虚构、编造参保人信息、伪造劳动关系等方式骗取生育保险基金。

另一方面，飞检重点监管领域持续扩容加码。在原有骨科、心内科、血液透析等传统重点领域基础上，新增精神医学、眼科等板块，重点监管领域合计达15个。同时，专门将定点零售药店典型多发的7类违法违规行为列为检查重点。

其中精神医学领域纳入飞检备受关注，此举直指行业暗藏的欺诈骗保乱象。今年2月，有媒体曝光湖北部分精神病医院违规套取医保资金问题：医院原有护工、保安被违规包装为精神病人办理住院，部分无明显精神病症人员被长期留院收治，医院以住院人次、住院时长虚增医疗费用套取医保基金。本次将精神医学纳入飞检重点，将实现对行业乱象的精准靶向整治。

谈及医保飞检为何重点锁定上述领域，江苏某三甲医院骨科医生向21世纪经济报道记者表示，以骨科为例，作为医保基金消耗重点科室，骨科高值医用耗材应用广泛、收费项目细分繁杂，临床诊疗中，易出现过度检查、小病大治、重复收费等问题，是医保基金流失的风险高发区。

该临床医生进一步指出，本次纳入的重点监管领域有着鲜明的共性特征。其一，均是医保基金耗用体量较大、日常诊疗服务频次较高的板块，涵盖手术类专科及长期慢病治疗领域；其二，均为欺诈骗保行为易发多发区域，心内科介入手术、眼科晶体植入、精神科住院收治等环节，容易滋生过度诊疗、虚构医疗服务等乱象；其三，皆是社会舆论高度关注的民生领域，纳入飞检重点实属精准施策。

筑牢监管防线

飞检持续开展以来，已潜移默化重塑临床医护的诊疗思维与执业习惯，倒逼医疗服务行为向标准化、规范化稳步迈进。

上述临床医生表示，如今，临床诊疗严格遵循医学指征，坚持合理检查、合理治疗，同时病历文书、病程记录、医嘱开具更加严谨细致；在高值耗材的使用上，始终以患者病情实际需求为核心，杜绝不合理使用行为。

然而，医保基金监管不能仅靠突击检查。为了从根本上构建防线，一套集制度、技术、惩戒于一体的综合治理体系正在加速形成。

今年4月，国家医保局部署开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作，在既往心血管内科、骨科、血液净化等9个重点领域的基础上，本年度进一步将口腔、内分泌、精神医学3个领域纳入自查自纠范围。

依托国家医保局下发的2026年定点医药机构违法违规使用医保基金典型问题清单，各地医保部门已于3月底前对问题清单进行细化完善。按工作要求，各地须在4月底前完成对2024年至2025年期间医保基金使用情况的全面自查，并及时追回违规使用的基金。5月起，国家医保局将组织对各地自查自纠情况进行抽查复查。

在顶层设计层面，日前印发的《五年行动计划》为医保长效监管明确了时间表与路线图。文件明确，监督检查要实现各主体、各类型等七个“全覆盖”；国家飞检每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国地级市。该计划首次提出探索长护险专项飞检，同时推动开展军地联合飞行检查，并将年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合，分类精准监管。

值得关注的是，当前医保基金监管强调技术赋能。2026年飞检在地域选取上，重点向大数据筛查线索集中的统筹地区倾斜；《五年行动计划》则明确提出，通过技术赋能，持续提升监管现代化水平，鼓励探索人工智能等前沿技术在医保监管新场景的落地应用。

首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明向21世纪经济报道记者指出，这些应用方向，能够精准适配传统基金监管提质增效、新兴监管场景补齐短板的现实需求。人工智能应用既可充当监管工作的一支奇兵，也有潜力成为重要的基础性工具。

谈及如何进一步强化监管，仲崇明表示，在落地规范的工作程序、统一全域的监管标准、健全透明的监管发布、完善公正的监管处罚、做实持续的监管宣教、理顺必要的监管逻辑等方面，还将大有可为。