北京
近日，国家医保局印发了《医疗保障基金监督检查五年行动计划(2026年—2030年)》(简称《五年行动计划》)，提出未来五年医保基金监管的整体目标任务，即通过五年的时间，基本建成宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，实现震慑态势进一步巩固、智能监管能力明显提升、监管机制更加完备、制度更加健全、主体自我管理主动性有效提升、基金使用行为更加规范、基金运行环境深度净化、医保治理体系和治理能力现代化水平显著提升。
《五年行动计划》对“十五五”时期医保基金监管重点工作提出以下具体举措：
一是重拳治标，持续巩固“不敢骗”的高压态势，通过强化飞行检查，充分发挥震慑效应。
“十五五”期间，力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。国家飞检每年覆盖全国所有省份，5年覆盖全国地级市；省级飞检每年覆盖全省所有地级市(区、县)、5年覆盖所有县；市县医保部门结合实际，5年实现辖区内定点医药机构和医保经办机构现场检查全覆盖。首次提出探索长护险专项飞行检查，同时推动开展军地联合飞行检查。进一步丰富监督检查形态，坚持四个“相结合”，即年度飞检、专项飞检与“点穴式”飞检相结合，分类精准监管；直接指定与随机抽查相结合，消除侥幸心理；明察与暗访相结合，兼顾震慑力度和检查效率；全覆盖检查与重点突破相结合，切实提升监管针对性与威慑力。健全问题处置与整改闭环机制，综合运用协议管理、行政处罚、支付资格管理等方式，严格问题处置，同时深化多部门协同治理，形成“检查—处置—整改—治理”贯通的监督管理链条。
二是技术赋能，不断织密“不能骗”的天罗地网。
加强大数据监管模型研发应用，聚焦典型违法违规行为、特殊群体、药品耗材、诊疗项目、病种及险种等关键领域，研发多维监管模型矩阵，提升精准识别与监测预警能力。完善事前事中事后全流程智能监管体系，推进医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管“三道防线”建设，形成梯次拦截违法违规行为的协同效应。强化“两库”在事前事中事后全流程应用，完善事前、事中、事后有效衔接工作机制，定期总结收集医药机构端事前提醒、经办端事中审核中形成的成熟有效规则和知识点，经研究论证及时纳入“两库”，积极推进超量开药智能监管事前提醒工作，适时将事后监管中成熟适宜规则推送到事前、事中，以事后监管赋能事前提醒和事中审核。创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用，重点聚焦药品追溯码、人工智能赋能医保监管等方面，坚持创新驱动，全面推动医保监管从“被动应对”向“主动防控”转变，实现全链条、智能化、穿透式监管。
三是源头治本，持续健全“不想骗”的长效机制。
健全科学完备的法律制度体系，推动形成统一规范的行政执法标准体系，进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理，研究出台日常监督管理办法，探索建立长期护理保险基金监管相关制度，逐步构建覆盖各险种、各主体、各环节的基金监管法律法规制度体系。完善高效管用的监督检查机制，坚持“以上查下、交叉互查”“点线面结合”“异地就医”监管、抽查复核和“回头看”、为基层减负工作等五大机制，切实提升监管质效。坚持宽严相济的治理机制，持续完善“自查自纠”、落实好“三重沟通”、秉持“实事求是”原则，依法依规分类处置，促进规范与发展相统一。建立激励约束并重的信用管理机制，构建涵盖定点医药机构、机构从业人员、参保人员的信用管理体系，鼓励将信用评价结果与相关激励约束机制相关联，促进外部监管转化为主动合规的内生动力。健全协同有力的衔接联动机制，加强与财政、卫生健康、中医药、市场监管、药监等部门沟通协调、信息共享和结果贯通，推进跨军地联合监管，凝聚监管合力。构筑全民参与的社会监督机制，持续健全举报投诉工作机制，用好举报奖励制度，不断延伸社会监督触角。推进精准滴灌的教育引导机制。建立常态化宣教机制，坚持正反并举、内外结合、精准滴灌，推动以案促改、以案促治。
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