江苏
近日，温州医科大学第一附属医院黄伟剑教授团队在JACC: Asia上发表了一篇题为《持续性房颤患者传导系统起搏与肺静脉隔离的前瞻性队列研究》（Persistent Atrial Fibrillation With Conduction System Pacing or Pulmonary Vein Isolation: A Prospective Cohort Study）的文章。该研究首次在左心房明显扩大（直径> 50 mm）的持续性房颤患者中，直接比较了“肺静脉隔离（PVI）”与“传导系统起搏（CSP）联合房室结消融（AVNA，即Ablate and Pace策略）”的长期临床疗效，为这一类高难度、高复发风险的房颤患者提供了新的治疗循证依据。
研究背景
心房颤动（房颤）是全球最常见的持续性心律失常，严重影响患者生活质量并增加卒中与心衰风险。目前，基于肺静脉隔离（PVI）的导管消融是药物难治性症状性房颤的首选节律控制策略。然而，对于持久性房颤——尤其是合并左心房显著扩大（LA > 50 mm）的患者而言，心房重构往往已较难逆转，PVI 的长期成功率有限，复发率居高不下。
另一方面，房室结消融（AVNA）联合永久起搏作为“率控策略”，曾是 PVI 失败或难以维持窦律患者的备选方案。但传统右室起搏可能导致心室电机械不同步，影响预后。近年来，随着传导系统起搏（包括希氏束起搏 HBP 和左束支区域起搏 LBBP）的兴起，其在维持心室同步性上的优势使得“AVNA + CSP（Ablate and Pace）”策略重新受到关注。不过，截至目前，尚无研究直接头对头比较这两种策略在左心房明显扩大的持续性房颤人群中的长期预后。
研究方法
这项前瞻性观察性研究在温州医科大学第一附属医院开展，纳入了2016 年至 2022 年间 718 名符合标准的症状性持续性房颤患者（左心房直径 > 50 mm）。其中 473 名患者接受了传统的肺静脉隔离（PVI）消融，245 名患者接受了传导系统起搏（CSP）联合房室结消融（AP 策略）。
研究团队详细记录了基线资料、超声心动图指标（如LVEF、左房内径等）、手术时间以及术后并发症。临床随访平均约 40 个月，主要观察终点包括房颤复发、左室射血分数（LVEF）改善情况，以及“心衰住院与心源性死亡”的复合终点。为减少选择偏倚，研究除了进行多变量 Cox 回归分析外，还采用了 1:1 倾向评分匹配（PSM，各 87 对）进行亚组分析。
研究结果
在718名患者中，473人接受PVI，245人接受AP策略。AP组患者平均年龄较大，基础心功能较差，左心房更大，且非缺血性心肌病比例更高。未匹配的整体分析显示，PVI组心衰住院及复合终点事件发生率较低，但在多变量调整后，两组的长期风险差异并不显著。
在倾向匹配分析中，AP策略的手术时间明显短于PVI（142.7 ± 85.0 分钟 vs 186.3 ± 68.6 分钟；P < 0.001），而两组在左心室射血分数的改善上相当（AP 组 9.3% vs PVI 组 11.0%，P = 0.118），超反应率（HFrEF 患者基线 LVEF＜40%，术后 LVEF 绝对提升≥20% 定义为超反应）也无显著差异（48.5% vs 50.0%）。然而，左心房缩小程度在PVI组更为显著，这也符合其节律控制的作用。
图1 超声心动图结果对比
房颤复发率方面，PVI组仍有54%的患者复发，而AP组几乎没有房室传导复发。更为关键的是，复合终点（心衰住院或心源性死亡）的发生率在两组间无统计学差异（AP 组 14.9% vs PVI 组 16.1%，P = 0.864）。
图2：心衰住院与心源性死亡的复合终点生存曲线
表1倾向评分匹配后两组患者临床结局及并发症对比
研究意义与展望
这项研究提示，对于左心房明显增大的持续性房颤患者，AP策略可以作为PVI的可行替代方案或补充。AP适合以心室率控制为主要目标的患者，尤其是老年人、心功能受损或无法耐受PVI的患者，而PVI仍然是恢复窦性心律的首选方案，并且可能在降低长期血栓风险方面更具优势。
值得注意的是，这项研究为观察性设计，患者选择治疗方案时存在基线差异，因此结果更多是探索性和假设生成性质。未来，通过随机对照试验，如ABACUS试验，将进一步验证哪种策略更适合特定患者群体，并探索精准化治疗方案。
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