Cardiology Plus | 酪氨酸激酶抑制剂：抗癌背后的心血管风险

酪氨酸激酶抑制剂（TKI）已彻底改变多种血液及实体恶性肿瘤的治疗现状。然而，随着其应用范围的不断扩大，一系列心血管（CV）毒性反应逐渐显现，其发生频率和严重程度在不同药物类别及具体药物间存在较大差异。

近期，Cardiology Plus 发表了一篇来自圣弗朗西斯医院心脏中心郑豪义教授团队的综述，系统梳理了临床常用小分子 TKI 类药物的 CV 不良反应、潜在机制，并详细梳理了 2022 欧洲心脏病学会（ESC）心脏肿瘤学指南为针对各类 TKI 特定风险制定的推荐监测策略。

一、TKI 药物：肿瘤治疗突破与心脏安全挑战

TKI 相关的 CV 毒性表现多样，涵盖高血压、QT 间期延长、左心室收缩功能障碍或心力衰竭、动脉血栓栓塞及心律失常。这些毒性通常源于对内皮功能、心脏离子通道或代谢通路的脱靶效应，且在不同药物及药物类别间可能存在显著差异。

2022 年 ESC 心脏肿瘤学指南针对各类 TKI 药物风险制定了推荐意见，详见表 1。

表1. TKI 的 CV 毒性

1. Bruton 酪氨酸激酶（BTK） 抑制剂

BTK 抑制剂针对异常激活的 B 细胞受体信号通路，显著改善慢性淋巴细胞白血病（CLL）等疾病的治疗效果，但不同药物的 CV 风险差异明显。

① 第一代 BTK 抑制剂：疗效显著，但 CV 风险突出

依鲁替尼（Ibrutinib）作为首个 BTK 抑制剂，通过不可逆结合 BTK 蛋白，有效阻断下游信号，显著延长患者无进展生存期。但其脱靶效应带来了明显的心血管事件风险升高。主要 CV 毒性：房颤、高血压、出血。

② 新一代 BTK 抑制剂：更高选择性，更低房颤风险

以阿卡替尼（Acalabrutinib）、泽布替尼（Zanubrutinib）为代表的第二代及以匹妥布替尼（Pirtobrutinib）为代表的第三代 BTK 抑制剂，选择性更高，脱靶效应明显减少，房颤发生率显著降低，已成为 CLL 首选治疗方案。但高血压和出血风险与伊鲁替尼相近。

③ 指南推荐监测策略

所有患者应接受基线 CV 评估（包括病史、心电图、血压）。超声心动图仅推荐用于已知左心室功能不全患者。有房颤或 CV 病史的患者，优先选用第二代药物。使用依鲁替尼的患者需定期监测血压和心电图。

2. 血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂

VEGF 抑制剂（如舒尼替尼 [Sunitinib]、索拉非尼 [Sorafenib] 等）是肾细胞癌、肝细胞癌和甲状腺癌等实体瘤治疗的重要药物。它们可抑制肿瘤血管生成，但也因干扰内皮细胞功能与血管稳态，引发 CV 毒性。

① 主要 CV 毒性

高血压、动脉血栓事件

② 指南推荐监测策略

所有患者应接受基线 CV 评估，定期监测血压。左心室功能不全的患者，建议行超声心动图检查。联用多种降压药物的患者，一旦停用 VEGF 抑制剂，可能出现低血压。因此，需及时调整降压方案。

3. 表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂

EGFR 抑制剂主要用于非小细胞肺癌的 EGFR 突变。第一代（厄洛替尼 [Erlotinib]、吉非替尼 [Gefitinib]）和第二代（阿法替尼 [Afatinib]、达可替尼 [Dacomitinib]）药物 CV 毒性极低或报道极少。然而，第三代药物奥希替尼（Osimertinib）的心脏毒性风险值得关注。

① 奥希替尼相关 CV 毒性

左心室功能不全、QT 间期延长

② 指南推荐监测策略

使用基线超声心动图检查，使用奥希替尼的患者在治疗期间每 3 个月复查一次。

4. BCR-ABL 抑制剂

BCR-ABL 抑制剂改变了慢性髓性白血病（CML）的治疗。从第一代伊马替尼（Imatinib）到后续问世的达沙替尼（Dasatinib）、尼洛替尼（Nilotinib）等及新一代阿西米尼（Asciminib），这些药物在克服耐药性、提升疗效的同时，也带来了多样的药物特异性 CV 毒性。

① 各种药物的 CV 风险

• 伊马替尼：安全性最佳，总体风险低。临床研究还提示其可能具有抗动脉粥样硬化、降低肺动脉高压（PAH）及改善右心室功能的作用。

• 达沙替尼：与 PAH 相关。

• 尼洛替尼：动脉血栓事件（外周动脉闭塞、心肌梗死、卒中）风险升高，糖尿病、高血压、血脂异常风险加重。尼洛替尼还可致 QTc 延长。

• 博舒替尼（Bosutinib）：CV 安全性较好，主要不良心脏事件报道较少。

• 普纳替尼（Ponatinib）：在所有获批 TKI 中 CV 风险最高。早期研究显示，动脉血栓事件发生率高达 25%，且呈剂量依赖性。普纳替尼还可致 QTc 延长。

• 阿西米尼：最新获批的三代药物，CV 毒性发生率低，尚需更多数据验证。

② 指南推荐监测策略

对接受 BCR-ABL 抑制剂的患者，根据所使用的特定药物进行监测。

• 治疗前：全面评估 CV 风险，包括病史、体格检查、血压、心电图、血脂、血糖；高危患者加做超声心动图。

• 尼洛替尼与普纳替尼：需积极管理血脂异常与高血糖等可改变风险因素，加强心电图监测，尤其是 QTc 延长、电解质紊乱或服用 QT 延长药物的患者。治疗前后应纠正低钾、低镁血症。

• 达沙替尼：需监测 PAH，有症状者行超声心动图，必要时行右心导管确诊。

5. BRAF/MEK 抑制剂

BRAF 和 MEK 抑制剂显著改善了 BRAF 突变恶性肿瘤（尤其是黑色素瘤）患者的预后。BRAF 抑制剂（维莫非尼 [Vemurafenib]、达拉非尼 [Dabrafenib] 等）和 MEK 抑制剂（曲美替尼 [Trametinib]、考比替尼 [Cobimetinib] 等）已成为晚期黑色素瘤的标准治疗方案。目前 BRAF/MEK 抑制剂联合使用药疗效更佳且可降低耐药风险。然而，研究表明联合治疗与 CV 毒性有关。

① 主要 CV 毒性

左心室射血分数（LVEF）下降、高血压、QTc 间期延长

② 指南推荐监测策略

治疗前对所有患者进行基线 CV 风险评估，包括病史、体格检查、血压、心电图及超声心动图。

6. 间变性淋巴瘤激酶（ALK）抑制剂

ALK 抑制剂改善了 ALK 突变阳性非小细胞肺癌患者的预后。目前，包括克唑替尼（Crizotinib）、色瑞替尼（Ceritinib）等在内的多代药物已获批用于不同治疗。这些药物总体耐受性良好，但最新数据显示，不同药物之间存在着差异化的 CV 毒性。

① 主要 CV 毒性

• 克唑替尼：窦性心动过缓。

• 洛拉替尼（Lorlatinib）（第三代 ALK 抑制剂）：高脂血症（高甘油三酯或高胆固醇），高血压，体重增加。

② 指南推荐监测策略

所有患者在使用 ALK 抑制剂前、治疗后 4 周应行基线心电图检查，之后每 3–6 个月复查一次。使用洛拉替尼的患者，应每 3–6 个月检测血脂谱，并定期监测血压。

二、 心脏肿瘤学的核心命题：疗效与安全如何兼得？

心脏肿瘤学的首要目标是在确保有效抗肿瘤治疗实施的同时，最大限度地降低 CV 毒性。与其他治疗相关不良反应类似，在追求最大肿瘤学疗效的过程中，心脏毒性有时难以完全避免。允许性毒性的概念，即接受可控的 CV 不良反应作为可接受的权衡，在靶向治疗中日益具有现实意义。

此外，免疫检查点抑制剂与 TKI 的联合应用已成为多种恶性肿瘤中颇具前景的治疗策略，但同时也引发了关于重叠或叠加性 CV 毒性的担忧。展望未来，采用“TKI 导入期”给药策略以评估耐受性，并结合个体化 CV 风险分层，对于在联合方案中平衡肿瘤学获益与 CV 安全性至关重要。

引用本文：Zheng, Haoyi1,*. Tyrosine kinase inhibitors and cardiovascular toxicity: a focused review. Cardiology Plus 10(4):p 305-312, October-December 2025.

DOI: 10.1097/CP9.0000000000000136

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