病例讨论 | 一例高风险喉癌患者的零并发症清醒插管经验

喉癌在全球恶性肿瘤中占比不高，但却是头颈部肿瘤的重要亚型。由于肿瘤紧邻上呼吸道，即使较小的病灶也可能导致气道明显狭窄、动态梗阻或解剖结构扭曲。因此，围术期气道管理往往是麻醉计划的决定性环节。在此类患者中，气道控制失败或延迟可能导致严重低氧血症、出血、肿瘤脱落甚至完全气道梗阻。

传统气道管理策略各有局限性。气管切开术虽能在喉病变远端建立安全气道，但属于有创操作，存在出血、感染、气胸、纵隔气肿、气管狭窄及吞咽困难等风险；常规全麻诱导：自主呼吸消失后，可能使喉肿瘤患者的部分气道梗阻转变为完全梗阻。

因此，对于预计困难气道的患者，清醒气管插管是极具吸引力的策略。其成功关键在于充分抑制气道反射，同时保留自主呼吸和患者配合度。超声引导下喉上神经阻滞（SLNB）作为一种有效的辅助手段，可提高气道区域麻醉的精准性，改善清醒纤维支气管镜插管的条件。

然而，关于超声引导SLNB联合环甲膜穿刺用于带蒂声门下肿瘤患者的报道仍较为罕见。2026年4月23日，Int Med Case Rep J刊发来自武汉科技大学附属天佑医院麻醉科的病例，对此进行了报道。

病例

患者，男性，59岁，身高180cm，体重90kg。因声音嘶哑30余年、近2个月明显加重就诊。既往高血压病史20年，2型糖尿病8年，冠状动脉狭窄1年。

术前电子鼻咽喉镜检查：声门下区右声带旁可见一带蒂新生物（见图1），有向声门下气管脱垂可能。拟于全身麻醉下行CO₂激光显微支撑喉镜下喉部肿物切除术。

气道综合评估提示气管插管2级困难（Mallampati II级）：导管经过声门区存在中等难度，且带蒂病变的存在使操作具有较高风险。由于声门上气道装置无法绕过病灶，麻醉团队同时准备了颈前紧急气道（环甲膜切开术或气管切开术）作为应急预案。

图1术前电子鼻咽喉镜图像，显示声门下带蒂新生物，位于右声带旁。

麻醉实施过程

患者入手术室后取侧卧位，给予补充供氧，静脉注射氢化可的松100mg以预防气道水肿。

镇静方案：右美托咪定40µg联合舒芬太尼5µg，滴定至Ramsay镇静评分2～3分（安静、合作、对语言指令有反应）。

图2（A）甲状舌骨膜水平横断面超声图像，白色箭头示喉上神经内支；（B）白色箭头示平面内进针方向。

气道阻滞方案（GE12L-RS线阵探头，8～12MHz）：

①双侧超声引导SLNB：探头横置于舌骨水平，向尾侧移动识别甲状舌骨膜及喉上神经内支所在平面（图2A）；采用平面内进针法（图2B），确认针尖位置及局麻药扩散后，每侧注入0.5%利多卡因4mL。

②环甲膜穿刺：同一探头横断面扫描识别甲状软骨与环状软骨之间的环甲膜（薄层高回声结构，图3A），纵断面进一步确认（图3B）；平面内进针，回抽见气泡确认针尖在气管腔内。

③会厌及声门周围区域：经喉部喷雾导管喷入2%利多卡因行表面麻醉。

图3（A）环甲膜横断面超声图像，白色箭头示位于甲状软骨与环状软骨之间的环甲膜；（B）环甲膜纵断面超声图像，白色箭头示环甲膜。

在纤维支气管镜引导下顺利完成清醒气管插管，全程无需中断操作的呛咳或抵抗动作，一次性插管成功。确认导管位置后，以舒芬太尼20µg、环泊酚30mg、维库溴铵8mg诱导全麻，丙泊酚+瑞芬太尼持续输注维持麻醉。手术结束前30min在深麻醉下进行气管深部吸引，术毕待患者达到拔管标准后顺利拔管。

研究者在7个预设时间点记录了客观生理参数（详见表1）。全程SpO₂维持在96%～100%，无一次缺氧事件；收缩压/舒张压波动于131～183/68～102mmHg，心率44～78次/min，呼吸频率14～22次/min。恢复期出现一过性心率低谷（44次/min），未超出预设临床预警阈值，密切监测后自行恢复。

麻案精析的评述

本例的核心挑战并非声门显露困难，而在于导管通过或病灶受到刺激可能引发剧烈呛咳、出血、肿物移位乃至完全性气道梗阻。已发表文献一致表明，活动性或体积较大的喉部病变在全麻诱导期间存在重大风险——肌肉张力消失与正压通气可能加重动态梗阻或诱发肿物移位。

既往文献的相关报道见下表：

本方案的核心创新在于将超声引导与上、下气道联合麻醉融为一体，而非单纯使用SLNB。

（1）超声引导优势：传统体表标志法SLNB在颈部解剖变异时可靠性下降，且存在血管误穿风险。实时超声可直接显示甲状舌骨膜，使局麻药更精准地沉积于喉上神经内支周围。

（2）机制互补性：单纯SLNB仅能抑制声门上及声门感觉传入，对于带蒂声门下病变而言，导管通过或气流诱发的肿物运动仍可能激发呛咳反射。环甲膜穿刺将麻醉范围延伸至声门下黏膜，实现更全面的感觉阻滞。两者相辅相成，构成针对活动性声门下病变病理生理特点的靶向全气道麻醉方案。

（3）风险防控：需特别关注血管误穿及局麻药全身毒性反应。本例通过实时超声引导、平面内进针、反复回抽、分次注射、控制总剂量及持续监测等综合措施加以预防，并备妥压迫止血器材及脂肪乳剂急救药物。

本例为麻醉科医生提供了一条介于“危险的全麻快诱导”与“创伤性预防性气管切开”之间的务实中间路径。尤其对于合并高血压、糖尿病、冠状动脉狭窄等心血管合并症的患者，避免剧烈的交感应激反应尤为重要。围手术期血流动力学及氧合监测数据支持了该方案在高心血管风险患者中的可行性。

局限性方面：①本研究为单中心单例报道，技术的可推广性（尤其对于固定浸润性病变或基线气道梗阻严重者）尚不明确；②镇静/镇痛的客观量化评分未实时记录，患者舒适度只能从麻醉记录中定性描述；③未设计中远期随访，无法评估气道阻滞后的喉部感觉、发音及误吸风险的细微变化；④单例无并发症的结果仅支持定性风险评估，尚需大样本前瞻性研究进一步界定适应证、可重复性及安全性。

总之，对于高风险喉部肿瘤的精选患者，超声引导SLNB联合环甲膜穿刺可为清醒气管插管提供可靠、微创的气道麻醉方案。该技术架起了危险的传统诱导与预防性外科气道之间的桥梁，有望在提高气道安全性的同时，降低操作创伤。

原始文献：

Chen M, Luan J, Chen D, Hu L, Long H. Ultrasound-Guided Superior Laryngeal Nerve Block Combined with Cricothyroid Membrane Puncture for Awake Tracheal Intubation in a Patient with a Laryngeal Tumor: A Case Report and Literature Review. Int Med Case Rep J. 2026;19:589800.