相互宝下架后转为商业保险，保司以未如实告知拒赔怎么办？

卫民益行保险理赔案例

C女士自2020年7月起便一直参加相互宝的大病互助保险计划，2022年1月相互宝的大病互助保险计划下架后，某保险公司以类似的保险产品继续为C女士提供重大疾病保障。2022年4月C女士因肺癌出险，保险公司以未如实告知投保前肺结节为由拒付。C女士多次投诉无果，寻找当地律师均告知无法处理本案，于是通过网络找到“卫民益行”，在“卫民益行”与合作律师共同努力下，为受益人争取得理赔款7.5万元。

一、案情简介

基本情况

投保人：C女士

被保险人：C女士

投保险种：重大疾病保险

生效日期：2022年4月10日

出险事由：肺癌

争议金额：10万元

拒赔理由

2015年、2017年、2018年体检均查出肺结节，直径达0.8cm×0.6cm，投保时未如实告知。

二、庭审纪实

被告代理意见

01投保人未如实告知肺结节

被告经调查及与C女士访谈掌握了其2015年、2017年、2018年体检查出肺结节的CT检查报告，相互宝互助计划参保时明确询问了被保险人有无“肺部结节”，C女士勾选“无”，互助计划下架后转投保的本保单上特别约定“本合同的健康告知以被保险人加入相互宝老年防癌互助计划或相互宝慢性病人群防癌互助计划时对《健康要求》的回答结果为准”。

02肺结节与本次肺癌出险相关

C女士过往查出结节的部位位于右肺下叶，而本次肺腺癌患病部位同样位于右肺下叶。根据被告提供的医学资料显示，恶性肿瘤的发展是循序渐进的过程，尤其是肺癌，多由肺结节进一步发展演化而最终导致恶变。

原告代理

01被告未尽到询问义务

原告的告知内容仅限于被告询问的范围，被告未曾涉及的询问事项，原告不负告知义务。本案中，相互宝的互助计划转为被告的商业保险保障过程中，被告未就“肺结节”进行询问，仅仅是直接套用相互宝互助计划参保时的《健康要求》并订入保险合同的“特别约定”。相互宝互助计划与涉案保险合同并非同一主体，不能由此认定被告进行了询问以及原告违反了向被告如实告知的义务。

02肺结节并不必然导致肺癌的发生

虽有证据表明肺结节可能发展为肺恶性肿瘤，但并不代表恶性肿瘤都是由结节演变和引发的，实际上，癌细胞的产生存在多种可能。而结节本属于一种常见的体征，可能长期存在，并不一定全都会转变为癌症。

综上，结合保险法第十六条及保险法司法解释二相关规定，原告不存在未如实告知被告所询问事项的情节，而本次出险又与被告主张的与投保前结节不存在必然的因果关系，所以被告解除保险合同、拒赔重大疾病保险金的理由不成立，故原告主张被告应承担保险金给付责任。

三、调解结果

鉴于庭上被告无力反驳原告观点，其表达调解意向，庭后法官组织双方开展调解工作。最终，原被告双方达成如下调解方案：被告一次性支付C女士保险理赔金 75000 元。