“翻旧账”！5月飞检启动，这2类医院首当其冲

原创 戴维

4月30日是医保自查自纠‘交卷’的最后一天。

全国定点医药机构，在规定期限内提交自查自纠报告，并按规定追回违规基金。

这不是结束。国家医保局明确，5月起，将组织对各地自查自纠情况进行抽查复查。

自查刚收尾，飞检就启动。那么，哪些医院最容易被“翻旧账”？

对管理者来说，回答好这个问题，比任何动员大会都管用。

一、自查交卷≠飞检过关

自查自纠工作覆盖了12个重点学科领域——心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学，以及2026年新增的口腔、内分泌、精神医学。

各地医保部门已在国家清单基础上，完成了本地化细化。但自查的“交卷”质量，直接决定5月飞检时的风险等级。

有两类医院的“危险系数”明显更高。

第一类：自查走过场、敷衍了事的医院

某市一家三级医院，在2023年1月1日至2025年5月31日期间，对无指征患者开展过度检查超3万次，涉及数十项检测项目，造成医保基金损失755817.12元。

该院被查处的周期长达两年半，暴露的是自查机制长期缺位、敷衍了事的问题。

第二类：医保使用数据存在异常的大户医院

读懂飞检的筛查逻辑，比被动等待更重要。

2026年国家医保局的监管部署中，年度飞检将重点聚焦住院率畸高、医保支付率异常、基金使用量大但举报线索集中的定点医药机构。

“点穴式”飞检，将对大数据筛查出的异常线索，开展精准检查。

国家医保局将探索“人工智能+影像识别”监管模式，精准发现植入类耗材异常、虚假检查、重复检查等行为。

同时，DRG/DIP支付方式改革后出现的新问题，也被纳入重点监控——开发与DRG/DIP相适配的单病种监管模型，破解高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点。

自查覆盖12个领域，而飞检的专项重点则更聚焦。

根据国家医保局部署，2026年飞检将重点聚焦骨科、肿瘤、神经内科、心血管内科、血液净化、康复、医学影像7个患者费用负担较重、违法违规风险相对集中的领域。

此外，高值耗材滥用、虚假住院等突出问题也被列为专项飞检的重点关注内容。

二、“翻旧账”的典型案例：为什么飞检是动真格的？

案例一：倒查3年，罚金超1500万

根据某省医保局官网公布的行政处罚决定书，2020年6月1日至2023年11月30日期间，某医院存在过度检查、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换诊疗项目等多项违规行为。

省医保局责令整改，并处造成医保基金损失1倍的罚款，合计1506万余元。三年多以前的违规行为，照样追查追罚。

案例二：过度检查2年半，损失75万

某市一家三级医院，在2023年1月1日至2025年5月31日期间，对无指征患者开展过度检查超3万次，涉及血清肌红蛋白测定、糖化血红蛋白测定、甲胎蛋白测定、总前列腺特异性抗原测定，以及多项甲状腺功能、肝炎标志物检测等。

两年半的持续违规，造成医保基金损失755817.12元。最终该院被责令退回全部违规资金，并面临严肃处理。

案例三：严重欺诈骗保，被解除协议

根据甘肃兰州医保局通报，有两家医药机构因严重欺诈骗保被处以1.3—3倍罚款，并被解除医保服务协议，线索移交公安、市场监管、卫健部门处理。

其中，抚顺某医院甚至将细胞浴、足浴及美容等非医疗项目，串换为中医诊疗项目进行医保结算，性质恶劣。该院医保医师岳某被一次性记11分，暂停支付资格6个月。

这些案例说明，飞检查出的问题，大多在自查阶段就已经存在。区别只在于：是医院自己发现的，还是检查组帮你发现的。

三、5月飞检启动后，值得警惕的几个变化

一是问询人。过去飞检只是医保部门的“独角戏”，如今演变为医保、卫健、纪检监察等多部门联动的综合治理。

有地方已构建起纪委监委、医保、卫健等部门信息共享与执法协作机制。

二是问询范围。从经验式检查，转向以大数据筛查为线索的“精准打击”，通过智能监控、医保影像云等，让数据自己“开口说话”。

三是扣分机制——最值得管理者警惕的变化。“驾照式记分”制度将监管对象精准指向个人——每位医生、药师、医保负责人都有12分“信用分”。

地方落地实例：某省规定，一个自然年度内累计记分达到12分，立即解除医保服务协议，且1—3年内不得重新申请；记分达到9分不足12分，暂停医保支付资格3—6个月，并需参加集中培训考核。

一位核心骨干被暂停资格，科室正常运营就会受到明显影响。

四、给管理者的几点建议

5月飞检的大幕已经拉开，对医院管理者来说，接下来可以关注四个方面：

第一，复核自查质量。对4月底完成的自查工作做一次“回头看”，尤其是12个领域是否全覆盖，是否存在自查不彻底、遗漏问题的情况。

新增的口腔、内分泌、精神医学3个领域容易成为盲区，值得重点复核。

第二，关注异常数据点。提前对照大数据指标——住院率、次均费用、药品耗材使用量等，是否与同级别医院存在异常偏差。

在飞检组用大数据筛查之前，医院可以先“给自己扫一遍”。

过度检查类违规在所有被罚案例中出现频率最高，值得格外重视。

第三，将合规融入日常。合规不是应付检查，而是贯穿医院日常运营的长效机制。

可以建立院内医保自查的常态化机制，定期开展科室合规培训，将合规指标纳入绩效考核。

第四，积极消化政策信息。接下来一段时间，更多地方个案查处结果、更具体的违规问题清单将会陆续公布。

管理者可以通过搜集汇总这些数据，针对性堵塞可能的制度漏洞和管理盲区。

5月飞检的大幕已经拉开，监管的“眼睛”正以前所未有的密度，聚焦到医院运营的每一个环节。

那些在自查中走过场、在数据上存异常的医疗机构，注定会成为第一批“重点关注”对象。

文章转自院长微课堂