保险公司因“疾病名称不符、未接受手术”拒赔，法院判支付理赔款

新京报讯（记者张静姝）近日，北京市昌平区人民法院在涉人身保险合同纠纷典型案例新闻通报会发布一起案例。杨先生确诊颅内动脉瘤后，保险公司以“疾病名称不符”且“未接受手术”为由拒赔。法院审理认为，在无特别说明的情况下，“颅内动脉瘤”符合普通人对“脑动脉瘤”的通常理解；同时，将“实际接受手术”作为理赔前提，实质限制了患者对治疗方式的选择权。最终，法院判决保险公司支付10万元理赔款并豁免后续保费。

原告杨先生于2019年3月投保某保险公司的终身重疾险，基本保险金为50万元，合同约定如确诊承保的轻症疾病，可获赔20%的基本保险金且豁免后续保险费用。2025年2月，杨先生因身体不适就医，检查后诊断为颅内动脉瘤。确诊后，杨先生选择保守观察并申请轻症疾病理赔，遭到拒赔。保险公司辩称，合同明确约定“脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤是指经头颅断层扫描、核磁共振检查或其他影像学检查被确诊为下列病变，并实际接受了手术或放射治疗”。

杨先生被确诊为“颅内动脉瘤”，系颈动脉长有瘤体，并非保险合同承保的“脑动脉瘤”，且并未接受手术或放射治疗，因此杨先生不论是确诊疾病还是治疗方式均不符合理赔标准。

法院经审理认为，保险合同载明承保的轻症疾病为“脑动脉瘤”，在无证据显示保险公司进行了特殊说明的情况下，杨先生认为其颈动脉颅内部分长有瘤体，并被确诊为颅内动脉瘤，应属于脑动脉瘤范畴，符合通常理解，因此杨先生所患疾病应属于承保范围。杨先生患病后，是否接受手术或放射治疗，应属于患者自主选择治疗方式的权利，保险公司如限制该权利，则应当进行提示说明，否则该限制性条款对投保人一方不能发生法律效力。最终，法院判决保险公司向杨先生支付理赔款10万元，并豁免后续保费。

《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，杨先生的理解符合普通大众对脑动脉瘤的通常理解，保险公司在理赔时依据医学专业术语所进行的解释，应当在投保时向杨先生作特别说明或在保险合同中明确载明，保险公司作为格式条款的拟定方，不能利用信息差缩小理赔范畴。《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。本案中，保险公司将“实际接受手术或放射治疗”作为理赔前提条件，无疑限制了杨先生选择治疗方式的权利。当疾病定义条款限制投保人一方权利时，保险公司应就相关条款进行明确提示说明。

法官提示，保险合同条款具有较强专业性，保险公司应当对合同中的专业术语按照通常理解予以解释，并以通俗语言完整说明条款含义与法律后果，确保投保人充分理解相关内容。此外，投保人应重点关注合同中以黑体、加粗、斜体、划线等方式突出显示的内容，该类条款通常涉及免除格式条款拟定方责任的相关内容。投保人应逐款认真阅读，对难以理解的专业表述，应主动要求保险销售人员作出清晰、通俗、易懂的解释，确保自身全面、准确知晓合同权利与义务，避免因理解偏差或信息不对称引发争议。

编辑 杨海 校对 杨利