“******纪念馆”火灾事故调查报告

2026年4月24日，杭州富阳网公开了一份有点特别的文件，题为“杭州富阳******纪念馆“7·8”一般火灾事故调查报告”。特别之处，一是从头看到尾都不知晓起火的是什么地方的哪家纪念馆；二是2024年8月作出的调查报告2026年4月才公布；三是事故调查组实行应急消防双组长制。现全文分享如下：

2024年7月8日20时12分许，**区**街道**纪念馆（以下简称**纪念馆）发生火灾事故，火灾致**纪念馆房屋主体以外的木制结构及装饰、书画作品、电子设备、展陈设备等设施烧毁，过火面积约500㎡，直接经济损失约469万元，无人员伤亡。

7月24日，杭州市富阳区人民政府成立了由区应急管理局和区消防救援大队主要领导任组长，应急、消防、公安、**、总工会及**街道等相关同志为成员的**纪念馆“7·8”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），同时聘请有关专家参与事故调查，对本起事故开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、综合研判、技术分析、检验鉴定、资料调阅和人员询问等方式，现已查明了事故经过、发生原因、直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关单位及相关人员的责任，提出了对事故有关责任单位及责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出事故防范和整改措施建议。

事故调查组认定：杭州富阳**纪念馆“7·8”火灾事故是一起因电气线路故障引燃周围可燃物引发火灾，导致财产损失的一般火灾事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生经过

2024年7月8日20时18分36秒，**公司智慧消防监测平台接到**纪念馆发生烟感火灾探测器火警信号，显示位于纪念馆大厅中（HGW37）。**公司当日值班员王**查看报警信息后第一时间拨打**景区消控室值班电话63****58；于20时20分24秒，电话通知景区消控室值班人员李*并告知纪念馆大厅中前37，请前往查看。7月8日20时21分，**景区消控值班人员李*前往纪念馆实地查看并确认发生火灾后，于20时23分52秒分别拨打了“119”消防火警和“110”报警电话，同时向杭州富阳文化旅游发展有限公司相关负责人报告。

（二）应急救援及现场处置

7月8日20时23分，杭州市富阳区消防指挥中心接到报警称：“**区**街道**纪念馆发生火灾”。接警后，消防富阳指挥中心立即调派富春站、春江站、场口站、东洲专职队等力量共11车72人，先后赶赴现场扑救。20时40分，东洲专职队到达现场，20时43分富春站到场，立即开展火灾扑救工作。20时53分春江站到场，21时19分战保站到场，21时29分场口站到场，主要负责现场供水及后勤保障工作。21时07分火势得到控制，21时36分火势基本扑灭。

二、起火建筑及事故相关单位情况

（一）起火建筑物基本情况

**纪念馆位于**区**街道**村，为单层建筑（主体为钢混、其他为木结构），由杭州富阳****有限公司管理（法定代表人、消防安全责任人：毛**；消防安全管理人：欧阳**）。该馆于2011年通过消防设计审核，申报名称为杭州富阳****有限公司，占地1.5亩，地上1层，建筑高度为5.9m，建筑面积743.10㎡。

（二）起火建筑工程建设情况

**纪念馆（展示中心）于2011年7月建造，2012年6月1日建成投用。该项目由杭州富阳****有限公司（该公司经全区国有企业专业化整合，于2022年12月由杭州富阳****有限公司吸收合并）具体实施。工程分主体工程、布展装修和中央空调安装工程三大块：1、主体工程。设计单位为浙江西****有限公司（**银泰）；施工单位为浙江****有限公司；监理单位为浙江****有限公司。实际开完工时间：2011年07月05日至2012年07月11日，验收结果合格。2、布展装修。设计单位为****有限公司；施工单位为浙江****有限公司。实际开完工时间：2012年03月31日至2012年06月01日，验收结果合格。3、中央空调安装工程。设计单位为浙江****有限公司；施工单位为杭州****有限公司；监理单位为浙江****有限公司。实际开完工时间：2011年11月26日至2012年05月30日，验收结果合格。

（三）起火建筑改造情况

**纪念馆(展示中心)自2012年6月1日建成投用至2024年7月8日火灾事故期间，**纪念馆内部进行了局部改造。一是增设洗手间。2021年在纪念馆西南侧增设了一间洗手间，改造时电器线路延用该处原有线路。二是更换展厅LED屏。由于纪念馆第一展厅投影设备清晰度低，影响观看效果，2022年6月，通过政企云平台向浙江****有限公司采购了LED电子屏，替换原有投影仪，提升观看效果，更换时电器线路通过桥架敷设。三是提升智能化控制系统。由于**纪念馆第一和第二展厅重新拍摄了高清视频，为提升视频播放效果，2023年9月，通过政企云平台向杭州****有限公司采购一套智能化控制化系统，该智能化控制系统电线未作改动，只替换原有智能设备。

（四）消防产品及设施设备情况

根据原《建筑设计防火规范》规定，建筑总体积小于5000立方，可不设置室内消火栓系统，因此馆内主要配备了干粉灭火器、疏散指示标志、应急照明灯等，无其他消防设施。2012年11月23日，该馆申报建设工程竣工验收且备案合格，工程名称为**纪念馆布展及装饰工程竣工备案。

（五）相关涉事单位情况

1.杭州****有限公司（以下简称**集团），成立于2002年03月06日，有限责任公司（国有控股），法定代表人王**，统一社会信用代码913**********14，公司住所位于**区**街道**号，注册资本壹拾亿元整，经营范围为对授权经营的国有资产和委托经营的集体资产的营运管理、实业投资等。**集团党委书记兼董事长陈**、总经理李**。

2.杭州富阳****有限公司（以下简称**公司），为**集团子公司。该公司成立于2018年10月18日，有限责任公司（国有独资），法定代表人毛传镔，统一社会信用代码91330183MA2CF06J7D，公司住所位于杭州市富阳区富春街道富春街162号，注册资本伍亿元整，经营范围为旅游业务、演出经纪、包装装潢印刷品印制等。公司总经理毛传镔，副总经理欧阳东兴。**公司为**景区及**纪念馆具体运行管理单位。

3.杭州众城安全技术有限公司（以下简称众城公司），成立于2016年07月12日，有限责任公司，法定代表人钟一波，统一社会信用代码91330183MA27Y6BC76，公司住所位于杭州市富阳区富春街道金凤路65号，注册资本壹佰万元整，经营范围为技术服务、开发及咨询等。该公司与**集团签订安全生产社会化服务合同，负责**景区安全生产社会化服务，公司负责**景区社会化服务技术专家为芮璋现。

4.中国电信股份有限公司富阳分公司（以下简称电信富阳分公司），成立于2003年02月12日，股份有限公司，统一社会信用代码913301837471553DXU，富阳分公司负责人李向阳，营业场所位于杭州市富阳区富春街道达夫路121号，经营范围为在总公司的经营范围内开展业务。公司办公室主任蒋云波系前期**景区智慧消防物联网项目负责人。电信富阳分公司为**景区及**纪念馆智慧消防物联网项目承接单位。

5.浙江**科技有限公司（以下简称**公司），成立于2018年05月25日，有限责任公司，法定代表人盛**，统一社会信用代码913**********8H，**公司住所位于**区**街道**号，注册资本壹仟万元整。经营范围为消防技术服务、技术开发等。公司总经理章**（**景区智慧消防物联网项目负责人）。该公司具体负责**景区及**纪念馆智慧消防物联网项目建设安装、调试及运维。

三、事故原因分析

**纪念馆为单层建筑，主体为钢混、其他为木结构，通过火灾周边监控分析，闭馆后人员均清场并锁闭大门，起火前未发现可疑人员出入，排除人为纵火可能性。

（一）起火原因

经走访调查、火灾现场勘验、视频监控分析、音频分析，结合互联网感烟探测器报警信号和熔珠检测结果等，判定起火原因为电气线路故障引燃周围可燃物发生火灾。

（二）火灾迅速蔓延主要原因

纪念馆内涉及较多木质可燃装修材料且同属于一个防火分区，起火后致火势蔓延迅速扑救难度大。

四、有关责任单位存在的主要问题

1.**公司安全主体责任履职不到位；对从业人员安全教育与培训不力，景区员工安全意识不强，应急处置能力偏弱；消控室值班人员未持消防职业资格证且上岗作业。

2.**集团消防安全监督管理职责履行不到位；未有效组织景区开展消防应急演练和员工技能培训，日常消防安全监督检查不力，对发现的消防安全隐患未及时复查闭环。

3.**景区第三方服务相关单位不同程度存在履职不到位的情况；**公司在服务时未能及时发现景区消控室值班人员未持证上岗，服务频次不足、质量不高；**分公司对合作单位**公司在**景区内安装、调试设备等过程中监督管理不到位；**公司对安装在**景区内的智慧用电设备监测线路走向情况不清晰。

五、对事故相关责任单位的处理建议

1.**集团，作为**景区及**纪念馆运行管理单位“**公司”上一级国有集团公司。集团对消防安全监督管理职责履行不到位；未有效组织景区开展消防应急演练和员工技能培训，日常消防安全监督检查不力，对发现的消防安全隐患未及时复查闭环，对火灾事故的发生负有责任。建议**集团向区委区政府作出深刻检查，由区安委办（区消安办）对**集团进行约谈处理。

2.**公司，作为**景区及**纪念馆具体运行管理单位。该公司安全主体责任履职不到位；对从业人员安全教育与培训不力，景区员工安全意识不强，应急处置能力偏弱；消控室值班人员未持消防职业资格证且上岗作业；对火灾事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国消防法》等法律法规的规定，建议由区消防救援大队对该公司立案处罚。

3.**公司，作为**景区及**纪念馆安全生产社会化服务单位。未能及时检查发现**景区消控室值班人员未持证上岗，安全生产社会化服务频次不足、质量不高，对事故的发生负有相应责任。根据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由区应急管理局对该公司作出相应处理。

4.**分公司，作为**景区智慧消防物联网项目承接单位。实际运行中，**分公司将该项目发包给合作单位**公司实施；**分公司对**公司日常智慧消防物联网项目平台运行情况有检查抽查，但对**公司在**景区内安装、调试设备过程中监督管理不到位。建议由区安委办（区消安办）对电信富阳分公司进行约谈处理。

5.**公司，作为**景区及**纪念馆智慧消防物联网项目安装、调试及运维单位。**公司智慧消防监测平台值班人员在岗履职，收到烟感报警后能及时通知事发单位；经调查核实：该公司对**纪念馆所装智慧用电线路处于正常运行监测状态，报警有效；但**公司对安装在**景区内的智慧用电设备监测线路走向情况不清晰。建议由区安委办（区消安办）对**公司进行约谈处理。

六、对事故有关责任人员的处理建议

（一）对相关责任人员的处理建议

1.周 *，作为**集团资产管理部副主任。负责**集团及下属子公司安全管理工作，未认真履行其安全管理职责，督查、检查集团及下属子公司安全生产工作履职不到位，对检查发现的安全隐患未及时有效督促落实闭环销号，对事故的发生负有责任。建议由**集团根据相关规定作出处理。

2.毛**，作为**公司总经理。未认真履行其安全管理职责，督促**景区内各部门落实安全生产及消防安全管理职责不到位，日常巡查、检查不到位，对事故的发生负有责任。建议由**集团根据相关规定作出处理。

3.欧阳**，作为**公司副总（**景区负责人）。未认真履行其安全管理职责，对景区员工安全教育不到位，督促、检查本单位消防安全工作不力；对消控值班人员持证上岗制度执行不严，对事故的发生负有责任。建议由**集团根据相关规定作出处理。

4.郎**，作为**公司**景区管理科科长。未有效履行其安全管理职责，对景区及**纪念馆消防安全工作巡查检查不力，对员工消防安全教育和应急培训不到位，对事故的发生负有责任。建议由**集团根据相关规定作出处理。

5.李 *，作为**景区员工，火灾事故当晚消控值班室值班员，未有效履行其岗位职责，不具备本职岗位所需的消防应急知识，应急处置不到位，对事故发生负有相应责任。建议由**公司根据合同等规定对其进行处理。

（二）对行业主管、属地政府处理的建议

1.区**局，作为**景区行业监管部门，未有效履行其安全生产监管职责，对**景区安全生产日常监管履职不够到位。建议区**局向区委区政府作出深刻检查，由区安委办（区消安办）对区文广旅体局相关人员进行约谈处理。

2.**街道，虽有对**景区的安全检查记录，但隐患排查不够深入。建议由区安委办（区消安办）对**街道相关人员进行约谈处理。

七、事故后举一反三情况

（一）坚持责任牵引，推动强化落实。充分发挥消防安全委员会办公室“主推手”作用，立即向各乡镇（街道）下发《关于进一步加强旅游景区及文物古建筑火灾防控工作的提示单》（富消安委办〔2024〕24号），逐级压实辖区旅游景区等重点场所消防安全隐患治理主体责任。区文广旅体专委会办下发《关于做好全区文化旅游体育行业领域安全生产工作的提示》并组织开展暑期消防安全集中整治行动，后续还专门组织召开专委会会议通报情况并部署下步工作。**集团召开专项会议，组织培训教育并开展专项行动。部门、集团和属地镇街形成合力，迅速开展各项工作。

（二）立足合力防范，优化多维防控。富阳区消防救援大队积极联合相关镇街、文广旅体、集团等部门（单位），对旅游景点基本情况、消防安全责任人、消防安全管理组织、历次防火检查情况、火灾隐患整改情况、消防设施器材等情况逐一进行检查，切实做到底数清、情况明。消防依托全区大中小网格，与各乡镇（街道）成立检查小组，针对旅游景点、文保单位、文保点、老旧民房等开展消防安全专项检查，有效防止失控漏管现象的发生，将场所内部的消防设施配备、疏散通道、应急照明、火灾报警系统和人员值班巡查等作为检查重点，对检查发现的问题，现场提出指导建议，督促相关负责人立即整改，提升场所火灾防控能力，目前共出动联合检查组11组，出动检查153人次，检查景区12家，文物古建筑共计66家，发现并督促整改消防安全隐患83处。区文广旅体局组织对A级旅游景区、国家、省级文物保护单位、公共文化场馆、旅游新业态等重点领域开展专项检查，共出动检查组9组，出动检查人员434人次，检查各类场所148家，发现并督促整改消防安全隐患102处，同时依托“浙江**码”安全监管在线平台，督促**企业每日开展巡查检查，截至目前共开展企业自查3207次。

（三）拓宽宣传渠道，夯实安全基础。一是拓宽消防宣传阵地。在旅游景点、文物古建筑等单位的醒目位置设置消防宣传栏、橱窗；依托消防宣传车播放警示教育片，发放消防安全宣传资料，通过电视、门户网站、户外LED电子显示频等各类主流媒体和双微网络平台推送消防安全知识。二是提升舆论监管力度。广泛开展多层次、互动式的精准消防宣传教育活动，增强公众防范火灾、保护景区、文物古建筑等的安全意识，发挥舆论监督和群众监督的强大作用，形成社会力量广泛参与消防安全的新格局。三是培育消防安全明白人。以景区和文物管理者、游客、居民群众为主要对象开展针对性消防安全培训，教育引导增强防火安全意识，保质保量开展单位消防基本体技能和实操实训，为做好旅游景点和文物古建筑等消防安全工作打下坚实基础，目前已开展“消防安全明白人”培训650人（次）。

八、事故防范和整改措施

**集团、行业主管及属地乡镇等单位，要加强消防安全管理、细化职责分工，认真开展隐患排查及跟踪闭环。既要发挥人的作用，也要充分发挥智慧用电和智慧消防技防作用。

（一）吸取教训，压紧压实消防安全责任。认真汲取“7·8”**纪念馆火灾事故教训，全面落实“党政同责、一岗双责、 齐抓共管、失职追责”工作要求，增强风险意识和底线思维。强化消防议事协调机构平台功能，继续用好区消安委办考核检查、警示约谈、挂牌督办等“组合拳”，严格落实属地、行业和主体“三方”责任；健全督考机制，多轮次开展实地检查，督促指导社会单位强化消防安全自主管理，落实火灾隐患自查自改自报闭环管理机制，压实消防安全主体责任。

（二）聚焦重点，深化隐患排查整治。以消防安全治本攻坚三年行动为抓手，紧盯旅游景区、文物古建筑、高层建筑、村（居）民自建房、企业及员工宿舍等重点领域消防安全，发动公安派出所、应急消防管理站、村（居）委会和网格员、志愿者等力量加强社会面火灾防控巡查检查，督促单位开展火灾隐患自查自纠，发现隐患要督促立查立改，同时，积极开展“回头看”，提高整治工作质效。继续攻坚电动自行车安全“全链条”整治，加强源头管控、严打非法改装、规范充停场所等，强化专班运行，将消防安全常态化排查整治与打通消防“生命通道”“拆窗破网”等重点工作统筹推进，高效落实各项消防安全工作任务。

（三）以案示警，强化宣传教育培训。集中开展消防提示性宣传，广泛宣传当前高温季节防火常识，公布典型火灾案例，以警钟效应增强群众消防安全意识。广泛发动网格员、平安巡防员、消防志愿者等社会力量，深入镇街、村社开展“敲门入户”行动，宣传安全用火用电等消防安全知识。充分利用各类宣传栏、户外大屏、楼宇视频等载体推送消防安全常识、火灾隐患自查、火场逃生科普、火灾案例警示教育等内容，提升居民高温季节消防安全意识。借助基层治理四平台，有效发挥基层网格员“前哨”“探头”作用，落实好“巡安”“宣安”工作，有效夯实群防群治工作基础，大力普及火灾预防技巧、火灾正确报警、火场逃生自救等消防常识，提升消防安全素质和自防自救能力。同时，常态化组织基层群防群治力量加强日常消防安全巡查，特别是加强夜间巡查力度，确保重点时期、重点时段火灾形势稳定。

杭州富阳**景区**纪念馆

“7·8”一般火灾事故调查组

2024年8月26日

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