北京
医疗无小事，每一张处方、每一次调配都马虎不得。
▲医生将2粒药错开成21粒一事引发了社会关注。图/江苏经济报
文|冯海宁
近日，“医生将2粒药错开成21粒，患者一天吃了42粒”一事引发了关注。
据新京报报道，4月25日，浙江绍兴马山街道社区卫生服务中心就处方差错事件通报称，媒体反映情况属实，已为患者提供免费检查、治疗及随访。区卫健局已成立专项调查组进行立案调查。中心对涉事医生、药剂师启动问责程序，依法依规处理。
此前报道，一位大妈因脚部受伤，到该中心就医，医生将一种口服药一次2粒的剂量，错开成一次21粒，大妈遵医嘱一天内服用了42粒胶囊。
涉事医生“手滑”，导致患者如此大剂量地错误用药，对其生命健康构成重大威胁，这是一起性质严重、影响恶劣的用药安全事件。上级部门和涉事中心高度重视，是应有之义。
众所周知，药品是关乎公众生命健康的特殊商品，其研发、生产、流通、使用的每个环节都不容有失。特别是药品使用，无论是医疗机构还是药店出售药品时，都须规范操作，确保用药安全。
然而，在此次事件中，涉事医生没有严格按剂量规定开药，药剂师未严格审核处方就向患者发药，造成了患者用药安全的“双失守”。
《处方管理办法》规定，药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
也就是说，医生一旦签名，即意味着履行了开具处方、审核处方的责任。处方就变成了医疗行为凭证。开错处方即便不是医生一时“手滑”，也是失职失责，如此麻痹大意，不可接受。
除了医生，药剂师更承担着审核处方的关键角色。《医疗机构处方审核规范》规定，所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，药师就是处方审核工作的第一责任人。
相关规范还明确，药师发现严重不合理用药或者用药错误时，应当拒绝调配，及时告知处方医师并记录，按有关规定报告。显然，此次涉事药剂师并未做到。
目前尚不清楚涉事医生、药剂师为何双双失职失守，但观察一些社区卫生服务中心和小诊所就会发现，因人手过少，医生既开处方又调配药，身兼双职就很容易出错。
所以，针对此次事件，既要依法严肃处理个案，也要对基层社区卫生服务中心和小诊所处方审核流程加强监管。此外，还可以充分利用技术系统保障处方规范化和用药安全。
目前，大中型医疗机构都是通过电脑开具处方，但一些小诊所仍是手写处方。今后，应全面推行电脑开具处方，并将每种药品的用法用量等信息输入电脑，一旦处方内容与药品说明有差池，系统可自动提醒或者进行拦截，避免酿成用药安全事件。
总之，医疗无小事，每一张处方、每一次调配，都关系着患者的生命健康安全，马虎不得。基层医疗机构尤其需要避免类似医生“手滑”开错药的低级失误，方能守护好民众的健康权益。
撰稿 / 冯海宁（媒体人）
编辑 / 迟道华
校对 / 赵琳
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