医生把吃2粒药错写成21粒，这个差错为什么能一路畅通

南都来论

口服药每次21粒?暴露用药安全的系统性失灵

撰文：墨攻

近日，浙江绍兴的应大妈因脚部受伤，到越城区马山街道社区卫生服务中心就医，结果院方开错了口服药的剂量，从一次2粒变成了一次21粒，应大妈遵医嘱在一天内服用了42粒胶囊。4月25日，涉事卫生中心发布情况通报称，已为应女士提供免费检查、治疗及随访，并已就补偿事宜协商一致，获得了患者谅解。同时，该中心已开展自查整顿，对涉事医生、药剂师启动问责程序。

一种口服药，每天4次，怎么可能每次21粒?从常识判断，这显然有问题，有网友因此质疑大妈没常识。事实上，涉事大妈并非没有警惕。据报道，她看到“每次21粒”后觉得奇怪，特意询问了药房工作人员，得到的回答是“按照医生说的服用”。一位普通的脚伤患者，既不是药学专家，也没有火眼金睛，面对穿白大褂的医生和白纸黑字的处方，相信专业人员的判断，这是人之常情。

值得一提的是，大妈服药后难受想吐，心里想的还是“会不会(医生)觉得，她的腿伤得重，是不是多吃一点，好得快一点”。这种朴素而善良的想法，恰恰体现了患者对医生天然的信赖。要求患者在每一个环节都充当“第二道防线”，这样的逻辑如果成立，那医院设药剂师、设审核流程还有什么意义?

从21粒这个离谱的数字出发，最该追问的是这个差错为什么能一路畅通？首先，开药的医生自己再忙，也不应该忽略基本的核验义务。其次，按照《处方管理办法》，药师在发药前必须查药品、查药名、查剂型、查规格，同时要对用法用量进行核对。根据这一制度设计，药房工作人员本应主动拦截异常处方，为何反而在患者询问后，依旧回复“按医生说的吃”?如果说药房人手不够，那涉事的社区卫生中心有没有想过增加人手，或者通过信息化手段来提高审核效率?

事实上，如今不少地方都推出了电子处方智能审核系统，只要处方系统设置了用药上限的自动预警，超出常规剂量几十倍的处方根本不可能通过。可以说，这起事件中最应引起警醒的关键点不在于医生打错数字，而在于整个用药安全管理出现了系统性失效。

复盘整个事件，该如何防止类似现象再度发生?完善电子处方的智能审核系统，将药品说明书中的适用剂量作为硬性上限，超量处方系统自动拦截提醒，不给“手误”留下可乘之机。除此之外，更要严格规范药剂师的审核权，赋予其在发现不合理用药时拒绝调配的权力和责任。还要强化全体医护人员对制度的敬畏和对患者的责任心，所有涉及用药环节的工作人员都要明白:用药安全管理不是模糊的口头叮嘱，而是一条条强制性的操作规程，任何人无权随意变通。

古话说，人命至重，有贵千金。这看似老生常谈，但将其真正落到实处，需要医疗体系内部的每一道关口把“口袋”扎严。我们不能总指望患者“多个心眼”来为用药安全兜底，而要确保制度本身足够严密，确保执行制度的人足够负责。只有这样，老百姓手里的每一粒药，才能吃得放心。　

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