医生手滑2粒错打成21粒，患者吞42粒不适，官方：属实问责到底

看病吃药，是咱们普通人最信任的事，去医院找医生开药，大家都是拿着处方老老实实按剂量服用，从来不会怀疑医生开的药量有问题，可偏偏就是这份最基础的信任，却被一次离谱的医疗差错狠狠打破，实在让人揪心又气愤。最近浙江绍兴发生的这件事，但凡刷到的人都会觉得不可思议，明明是一次吃2粒的药，被医生误打成一次21粒，患者完全遵照医嘱服用，一天之内硬生生吞下去42粒，随后就出现了明显的身体不适，这件事在网上发酵之后，当地官方也迅速发布了通报，明确表示事件情况属实，目前已经和患者就补偿事宜协商一致，当地卫健局更是直接立案，要对涉事的医生和药剂师严肃问责，绝不姑息。

事情的起因还要回到今年3月11日，浙江绍兴的应大妈出门时不小心被电动车压到了脚部，脚部出现了明显的瘀血肿痛，行动也变得不方便，想着只是普通的跌打损伤，没必要去大医院排队，就就近去了家附近的越城区马山街道社区卫生服务中心看病。社区医院本来就是为周边居民提供便捷医疗服务的，应大妈也是抱着放心的态度前往，接诊医生简单查看了应大妈的伤情之后，就开具了对应的口服药，这款药是咱们常见的化瘀止痛类胶囊，正常的服用剂量明明白白写着，一天服用4次，一次只需要吃1到2粒，这是常规的用药标准，也是保证药效、避免药物过量伤害身体的安全剂量。

可谁也没想到，医生在电脑上开具处方的时候，竟然出现了极其低级的操作失误，原本应该输入的一次2粒，直接被手滑打成了一次21粒，这一字之差、数字之差，差距直接翻了十倍还多，完全超出了正常用药的安全范围。处方开好之后流转到药房，药剂师按照处方给应大妈拿药，应大妈拿到药之后，其实心里也犯过嘀咕，觉得一次吃21粒实在太多了，和自己平时吃药的认知完全不一样，还特意拿着药去询问药房的工作人员，确认这个药量到底对不对。

按理说，药剂师作为用药安全的最后一道防线，看到一次21粒这种明显异常的用药剂量，第一时间就应该核对处方、联系开单医生，及时发现并纠正错误，可这位药剂师却没有丝毫的警惕，也没有做任何核对工作，只是随口让应大妈按照医生写的剂量服用。就是这两次接连的疏忽，让应大妈彻底放下了心里的疑虑，完全相信了医生和药剂师给出的用药指导，当天就按照一日四次、一次21粒的要求服药，仅仅一天时间，分两次就吃下了42粒胶囊。

刚吃完药的时候，应大妈还没觉得有太大问题，甚至想着药量足一点，自己的脚伤能好得更快一点，可没过多久，身体就发出了强烈的预警，开始出现恶心、想吐的症状，整个人浑身难受，坐立不安，精神状态也变得特别差。这时候应大妈才意识到不对劲，赶紧把药的情况告诉家人，家人一看用药剂量当场就吓傻了，立马让应大妈停止服药，并且带着她赶紧回到这家社区卫生服务中心讨要说法。

经过院方的仔细核对，终于确认是医生开处方时输入错误，把2粒写成了21粒，药剂师又没有尽到审核把关的责任，才酿成了这次严重的用药差错。随后院方赶紧给应大妈做了全面的身体检查，检查结果显示，血常规虽然基本正常，但葡萄糖和乳酸脱氢酶两项关键指标已经出现超标，应大妈也说自己身体难受了整整一个星期，每天都提心吊胆，不仅承受着身体上的不适，更承受着巨大的心理压力，生怕过量服药会给自己的肝脏、肾脏等器官留下永久性的损伤，毕竟是药三分毒，一次性服用远超正常剂量的药物，谁也无法预估后续会有什么潜在的健康风险。

事发之后，应大妈一家因为身体和心理的双重伤害，向院方提出了合理的赔偿诉求，一开始双方在赔偿金额上没有达成一致，院方承认自身存在完全过错，也表态会承担全部责任，但给出的补偿方案和患者的诉求有较大差距。随着这件事被媒体报道，在网络上引发了轩然大波，无数网友都在关注这件事的进展，大家纷纷表示难以理解，这么低级的差错，本是完全可以避免的，却接连出现两次失误，把患者的身体健康置于危险之中，实在太不负责任。

好在事情没有一直拖延，在舆论的关注和相关部门的介入下，4月25日，涉事的绍兴越城区马山街道社区卫生服务中心正式发布官方通报，直面此次事件，通报里明确写道，媒体反映的处方差错事件经查全部属实，院方对此深感愧疚，也承认这次事件彻底暴露了中心在医疗质量管理上存在严重疏漏和短板。通报同时公布了后续处理进展，事发后院方已经为应大妈提供了免费的检查、治疗和后续的随访跟踪服务，目前双方已经就补偿事宜协商一致，应大妈也对处理结果表示谅解。

更让大家安心的是，当地卫健局并没有因为双方达成和解就草草了事，而是直接成立了专项调查组，对此次事件正式立案调查，涉事卫生服务中心也同步开展全面自查整顿，针对此次事件中存在失职行为的涉事医生和药剂师，已经正式启动问责程序，后续会依照相关法律法规和医院规章制度，做出严肃、公正的处理，绝不包庇、绝不纵容。同时院方也表态，接下来会在全院开展处方管理和医疗安全专项整顿，对所有医护人员进行强化警示教育，严格落实每一项医疗核心制度，杜绝此类离谱的医疗差错再次发生。

这件事看似是一次偶然的操作失误，可仔细想想，背后暴露的医疗安全问题，值得所有医疗机构警醒。医疗行业从来都是容不得半点马虎的行业，每一个数字、每一个字符、每一次操作，都和患者的生命健康息息相关，医生开处方是第一道关卡，药剂师审核处方是第二道关卡，这两道关卡本该层层把关、严丝合缝，共同守护患者的用药安全，可在这次事件里，两道关卡全都形同虚设，一个粗心大意输错数字，一个敷衍了事不做审核，最终让无辜的患者承担了所有风险。

咱们普通人去看病，对医生和医护人员有着百分百的信任，相信他们的专业判断，相信他们不会在用药这种关键问题上出错，可这次的差错，无疑打破了这份信任。要知道，对于患者来说，医生的每一张处方、每一句用药指导，都是必须遵守的指令，没有人会想到专业的医护人员会犯这么低级的错误，而一旦出现差错，患者面临的就是身体伤害、心理恐慌，甚至是无法挽回的健康风险。这次应大妈算是幸运的，过量服药后没有出现危及生命的严重后果，可如果这次出错的是药效更强、副作用更大的药物，后果简直不堪设想，那将是一个家庭无法承受的灾难。

一直以来，基层医疗机构都是咱们居民就医的首选，方便、快捷、离家近，承担着周边群众常见病、多发病的诊疗工作，正因为如此，基层医疗机构的医疗质量和安全管理，更应该严上加严、细上加细，不能因为是基层医院就放松管理标准，不能因为是常见小病就疏忽大意。每一位医护人员，都应该时刻绷紧医疗安全这根弦，开处方时仔细核对每一个剂量、每一种药品，药剂师审核时严格把关每一张处方，发现异常及时核实，不能有丝毫的侥幸心理和敷衍态度，一个小小的疏忽，对患者来说可能就是天大的伤害。

此次官方果断立案、严肃问责的态度，也给所有医疗机构和医护人员敲响了警钟，医疗安全无小事，任何时候都不能掉以轻心，无论是医生还是药剂师，都要坚守职业底线，扛起自身的责任，把患者的生命健康放在第一位，认认真真对待每一次诊疗、每一张处方、每一次发药。同时，也希望各大医疗机构能以此为戒，全面加强内部管理，完善处方审核、医疗差错防控等相关制度，定期开展医护人员专业培训和安全警示教育，从制度上、从思想上杜绝此类低级差错的出现，守住医疗安全的底线。

患者选择信任医院、信任医生，这份信任重如千金，医护人员更要用专业、负责、严谨的态度，守护好这份信任。我们也期待当地卫健局能尽快公布最终的调查和问责结果，给应大妈、给所有关注此事的网友一个明确的交代，更希望所有医疗行业从业者都能从这件事中吸取教训，真正做到敬畏生命、谨慎行医，让每一位患者都能放心看病、安心用药，不再遭遇这种本可避免的医疗意外，让医疗安全真正落到实处，守护好每一个普通人的健康与平安。