关于征集澧县违法违规使用医疗保障基金相关问题线索的通告

为深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金的的行为，切实维护医保基金安全和人民群众利益，现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索，有关事项通告如下：

一、征集范围

重点征集定点医药机构、参保人员、职业骗保人及相关单位工作人员的违法违规线索，包括（不限于）：

（一）定点医疗机构

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保；

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保；

3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保；

4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保；

5.雇用无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保；

6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临

床检验检查报告骗保；

7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保；

8.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保；

9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保；

10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题；

11.未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失；

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）定点零售药店

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保；

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保；

3.通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保；

4.聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保；

5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保；

6.组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保；

7.有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保；

8.诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保；

9.通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售；

10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药；

11.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失；

12.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（三）职业骗保人

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保；

2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保；

3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等；

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保；

5.协助非参保人骗取医保待遇资格；

6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（四）参保人员

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；

6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（五）医保经办机构

1.利用职务便利，内外勾结骗取、套取、挪用医保基金；

2.在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇；

3.利用“两定”机构资格准入、资金拨付等以权谋私、贪污受贿；

4.在医保定点资格准入认定中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围；

5.对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构不依法依规处理；

6.无正当理由克扣、拖欠定点医药机构医保资金；

7.履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题。

（六）医保行政及地方行业部门

1.履行行业部门主管责任不到位，对涉及医保基金使用的本部门职责范围内的违法违规问题，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事等问题；

2.在监督检查工作中向被监督检查对象通风报信，泄露监督检查敏感信息，徇私枉法、包庇纵容；

3.对移交的涉及医保基金违法违规使用的问题线索不核查、不处理；

4.履行地方政府属地监管责任不到位，导致本地医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果；

5.挤占挪用医保基金、财政供养单位医保费缴纳不到位，造成医保基金出现重大支付风险。

二、线索征集要求

（一）提供线索时应尽可能列明问题发生的时间、项目、内容等具体情况，并附相关证据资料，对于明确可查的线索，将依法依规核查处理。

（二）提供的线索应避免以下行为：重复举报、已经办结的举报线索、法定途径予以解决的、匿名举报且无法提供证据材料的、被举报人主体灭失的、举报线索内容不具体、无具体被举报人及违法事项或超过追诉期的。

（三）鼓励实名举报，对实名举报人的信息将严格保密。对举报人进行打击报复的，将依法从严、从重处罚。对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任。

三、举报奖励

欢迎广大人民群众依纪依法、实事求是检举反映涉嫌欺诈骗保违法违规违纪问题，共同守护好老百姓的“看病钱” “救命钱”。根据《湖南省医疗保障局湖南省财政厅关于印发〈湖南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则〉的通知》（湘医保发〔2025〕55号）文件精神，对于举报涉及违规使用医保基金行为的，最高可按查实违规使用医保基金10%给予奖励，最高奖励金额可达20万元。

四、线索征集方式

可通过现场递交、信函、电子邮件三种方式提交线索。

（一）电子邮箱：lxybjjjjdg@163.com

（二）单位地址：澧县澧浦街道澧浦北路行政服务中心澧县医疗保障局317室

（三）举报电话：0736-3120751 18175623625

夏季工作日：8:00-12:00，15:00-18:00

冬季工作日：8:00-12:00，14:30-17:30

五、征集时间

即日起至2026年12月31日。

澧县医疗保障局

2026年4月1日

来源：指尖新闻

编辑：王静