破局大健康时代｜中邮保险潘高峰：告别规模扩张 健康险市场进入“能力重构期”

中经记者 李晖 北京报道

中国健康险行业正处在一个关键转折点上。

一组数据反映出行业转型的迫切，2025年商业健康险保费增速创下五年新低。在政策红利持续释放与行业增长遇阻的双重背景下，健康险行业正迎来从产品设计、渠道布局到科技应用的全维度结构性变革。人身险公司的下一个破局点在哪里？以AI为代表的技术迭代又能给市场带来哪些关键增量？

中邮保险副总经理、技术总监潘高峰近期在接受《中国经营报》记者专访时表示，行业核心能力比拼正在从“事后补偿”向“全生命周期管理”转变、从“基本医保复制”向“多层次补充”转变、从“粗放运营”向“科技精准赋能”转变，这对险企转型发展提出了一系列新要求。

规模扩张停摆

《中国经营报》：此前凭借百万医疗险实现快速增长的中国个人健康险市场，近年来正迎来增长天花板。与过去以规模扩张为发展模式的时期相比，如何理解当前行业所处的发展阶段？

潘高峰：当前中国健康险行业正处于一个“能力重构期”。为什么这么说？看一组数据就很清楚：2025年商业健康险保费增速只有2.04%，创下五年新低。增速放缓的同时，行业还面临重疾险持续下滑、医疗险亏损、产品同质化等问题。这些都说明，过去靠规模扩张的路走不下去了，行业必须进入能力重构的转型关键期。

与过去相比，行业核心能力到底发生了哪些变化？我体会最深的有三个方面：

第一，从“事后补偿”向“全生命周期管理”转变。传统健康险就是事后赔付，但今天的老龄化、慢病高发，要求我们必须往前端走——慢病管理、术后康复、失能照护、特药保障，这些都是过去没有的能力要求。

第二，从“基本医保复制”向“多层次补充”转变。过去很多产品跟在医保后面跑，没有真正发挥补充作用。现在不一样了，去年国家医保局发布的创新药目录，把19种肿瘤药纳入保障，就是明确告诉我们要去填医保填不了的空。

第三，从“粗放运营”向“科技精准赋能”转变。大数据、人工智能正在重塑行业能力。智能核保、智能理赔、秒赔、AI健康管理，这些已经不是概念，而是实实在在赋能推动“保障+健康管理”深度融合，使商业健康险逐渐成为居民日常生活的一部分。

《中国经营报》：过去一年，有哪些重要的行业发展节点或趋势值得我们特别关注？

潘高峰：有几个细节让我印象深刻。

一是政策导向的变化，2025年《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》明确提出“满足全人群、全生命周期多样化需求”，从鼓励做大到指引做强，这个转向非常明确。

二是普惠保障的空间——商业健康险覆盖了7.5亿人，但还有近一半人没被纳入，老年、亚健康、新市民、灵活就业人群的保障需求缺口巨大。

三是“保险+医疗+医药”的协同开始落地，险资投向医疗养老领域，正在为产品创新提供产业支撑。总的来说，能力重构的核心，就是从规模扩张转向价值创造，把过去十年积累的规模优势，转化为真正的专业化服务能力。

从“经验驱动”走向“数据智能驱动”

《中国经营报》：险企自建科技能力是近年来行业一大趋势。中邮保险如何从过去相对传统的IT技术架构，转型到一个相对新型的、面向数字化发展的架构体系？

潘高峰：2022年以来，我们全面推进企业级数字化转型，核心可以概括为“一条主线、六大抓手、一个目标”。

一条主线，是坚持顶层设计与快速迭代相结合，围绕客户价值最大化，打造“业务数据化、数据业务化”闭环，持续优化客户体验与业务运营效率，提升精准营销与客户服务能力，推动科技与业务深度融合、同频共振。

六大抓手，是紧扣“服务流程线上化、业务处理自动化、应用场景智能化、专业运营集中化”要求，以客户、渠道、营销、运营、管理、技术平台六大领域数字化为着力点，规划建成以业务中台、数据中台、AI 中台、技术中台、基础平台为核心的数字化支撑体系，彻底打破传统信息孤岛，让数据真正成为核心生产要素。

一个目标，是构建“平台化筑基、中台化赋能、数据化驱动”的新型数字化技术架构。我们实现了从“烟囱式”孤立建设到平台化集约发展、从经验驱动决策到数据驱动经营、从传统研发模式到敏稳双态协同的全面转型，形成自主可控、持续迭代的数字化组织能力。

经过这几年的扎实推进，中邮保险已完成从传统 IT 架构，向适配新时代数字化发展要求的新型技术架构体系全面升级。

《中国经营报》：智能化技术的投入和迭代，在推动健康险承保、理赔与风险管理升级上有哪些具体价值？

潘高峰：数字化、智能化对健康险的意义，不仅是效率的提升，更是经营逻辑的根本性变革——我们正在从“经验驱动”走向“数据智能驱动”，让科技真正成为业务增长的核心引擎。

具体来说，价值体现在三个层面：

一是让定价从“粗放”走向“精准”。过去靠经验判断，现在我们通过数据中台构建精准用户画像，实现了从“经验定价”到“精准定价”的跨越。这不仅是技术升级，更是精细化经营能力的质的飞跃。

二是让服务从“被动响应”走向“主动赋能”。在承保端，我们打造了“邮保护”数智化核保平台，实现“一键响应、一站办理”；在理赔端，智能理赔系统让传统“多天等待”变成分钟级赔付。客户感知的每一次“快”，背后都是数据和算法在驱动。

三是让价值从“单点服务”走向“全链经营”。好的理赔体验直接转化为续保率和转介绍的增长，科技打通了“获客—转化—留存”的全链路，让服务口碑真正沉淀为保费规模的持续增长。归根结底，数字化不是工具，而是健康险高质量发展的底层能力。中邮保险将持续深耕，让数据驱动成为我们最核心的竞争力。

《中国经营报》：我注意到中邮人寿深度参与了“医保+商保”清分结算中心试点。在与医保数据对接中，当前最大的技术挑战是什么？

潘高峰：目前最大的技术挑战在于：一是数据可用不可见，中邮不保留客户票据信息，因此后续面对客户咨询相关内容，不便于解答。二是目前的对接模式，从团险方面看，需要逐单配置和开发，超出既有已上线的规则后需要另行开发，效率比较慢。

目前这些医疗数据在产品精算测算上或者健康管理服务方面的应用，正在探讨和研究过程中。

瞄准增量：带病体市场+理赔升级

《中国经营报》：近年来，理赔环节被行业视为重要的客户经营入口，中邮保险也在加大力度重新迭代理赔流程和逻辑，你们如何利用这个高互动场景，来增强客户黏性？

潘高峰：理赔是保险服务中客户感知最强的触点，也是建立深度信任的关键时刻。极致的理赔体验不仅是服务的终点，更是客户经营的入口。

在增强客户黏性方面，我们主要通过四个维度发力：第一是“重疾暖心先赔”，在客户最需要的时候主动上门、快速赔付，2025年赔付超3000万元。第二是“理赔医管家”，从单纯的赔付延伸至医疗全流程，2025年已服务近3万人次。第三是“赔后保障检视”，通过分析理赔数据，帮助客户发现保障缺口，提供个性化的完善建议，实现需求驱动的价值延伸。第四是“诚诺”关怀赔，依托大数据主动预测客户风险，变“被动响应”为“主动关怀”，主动赔付超千万元。

通过新一代核心系统建设，实现了智能识别、自动理算、秒级响应，大幅提升了服务效率。同时通过试点“医保+商保”直赔模式，我们目前已为50余家企业开通秒级理赔服务。

《中国经营报》：带病体被公认是健康险市场的巨大蓝海，你们对这一群体开发了哪些创新服务？

潘高峰：带病体健康险市场被公认为未来的蓝海，根本原因在于它回应了人民群众最迫切的需求——让既往症、慢病人群也能享有平等的健康保障。这一市场考验着保险公司能否真正构建起覆盖全生命周期的健康风险管理能力。

以中邮保险为例，依托中国邮政遍布城乡、深入基层的服务网络，我们逐步构建起“保障适度、保费可担、方便可达、售后无忧”的普惠保险保障体系，积累了海量客户数据，为精准界定不同慢病群体风险边界奠定了基础，有助于破解传统业务 “数据不足、风险难判”的痛点。

中邮“健康驿站”是我们对健康风险管理能力的实践破题。在传统健康险经营中，保险公司往往是风险的事后赔付方；但有了深入网点的健康驿站，我们正在转变为群众健康的日常陪伴者。驿站通过常态化的健康监测、慢病管理和科普宣教，将服务触角从“事后理赔”延伸至“事前预防”和“事中干预”。

这一转变对健康险经营具有双重意义：从微观层面看，驿站帮助我们积累真实的慢病管理数据，让保险机构能够更科学地认知风险、更精准地设计产品，从而逐步破解带病体“无法保、保不起”的行业难题；从宏观层面看，驿站将保险服务融入百姓日常生活，通过帮助群众管好慢病、降低发病风险，实现了群众健康获益与保险稳健经营的良性循环，这正是健康险可持续发展的核心逻辑。

（编辑：李晖 审核：何莎莎 校对：颜京宁）