天津
XX医院
2026年降低非计划重返手术室再手术率
实施细则
杏林职苑 编制
导语：为深入贯彻落实国家卫健委《2026年国家医疗质量安全改进目标》，积极响应国家目标九“降低非计划重返手术室再手术率”（NIT-2026-Ⅸ）的核心要求，杏林职苑特制定《2026年降低非计划重返手术室再手术率实施细则（范本）》，包括10章节内容（附4个表单），规范、翔实，可供二级以上医疗机构参考。
目 录
一、总则
（一）目的
为贯彻落实国家卫生健康委《2026年国家医疗质量安全改进目标》（NIT-2026-Ⅸ）要求，进一步降低本院非计划重返手术室再手术率，保障手术患者安全，加强手术全流程质量管理与持续改进，依据相关法律法规、技术规范，结合本院实际，特制定本实施细则。
（二）定义
非计划重返手术室再手术（Unplanned Return to Operating Room, UROR），是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者手术后需计划外重返手术室（含介入室、内镜室）进行再次手术，包括因手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术，以及由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术，不包括因诊疗需要预设的序贯手术。
（三）适用范围
本实施细则适用于本院所有临床手术科室、麻醉科、手术室（含介入室、内镜室）、重症医学科和相关辅助科室，以及医务部、质控办、护理部、医院感染管理科等职能部门。
二、组织管理
（一）成立工作小组
1.人员组成
（1）组长：医务部主任
（2）副组长：质控办主任、护理部主任
（3）成员：各手术科室、麻醉科、重症医学科、医院感染管理科、病案科、信息科等科室负责人
2.工作职责
（1）牵头部门职责（医务部）：
①负责制定并完善非计划重返手术室再手术管理制度与流程；
②统筹协调各相关科室、部门开展工作，定期组织召开工作例会；
③加强手术管理，保障手术分级管理、医师授权管理、术前讨论制度、手术安全核查制度等手术相关管理制度落实到位；
④组织对非计划重返手术室再手术案例进行分析，撰写分析报告；
⑤制定并落实年度改进计划，监督改进措施执行情况；
⑥定期向院领导汇报工作进展，及时报告重大问题。
（2）协作部门职责：
①质控办：负责将非计划重返手术室再手术纳入院级质控指标体系，定期组织专项检查，开展根因分析，监督改进措施落实情况；
②护理部：负责手术室护理质量管理，规范手术配合流程，参与术后患者转运交接及观察，加强手术相关护理记录管理；
③麻醉科：负责围手术期麻醉安全管理，规范麻醉操作，降低麻醉相关并发症导致的再手术风险；
④各手术科室：负责本科室非计划重返手术室再手术的预防、控制及分析改进，落实科室一级质控；
⑤重症医学科：负责术后危重患者的监护与治疗，降低重症患者因并发症导致的再手术风险；
⑥医院感染管理科：负责手术部位感染监测与防控，降低感染相关再手术发生率；
⑦病案管理科：负责非计划重返手术室再手术病例的病案质量管理，确保病历书写规范、及时、完整；
⑧信息科：负责系统数据支持，保障信息系统稳定运行，提供数据提取与统计分析功能。
（二）成立质控小组
1.人员组成
（1）组长：医务部指定专（兼）职质控员
（2）成员：各相关科室专（兼）职质控员
质控小组办公室设在医务部，负责日常质控工作组织与协调。
2.工作职责
（1）制定非计划重返手术室再手术监测标准与评价指标；
（2）定期收集、整理、分析非计划重返手术室再手术数据，编制监测报告；
（3）组织非计划重返手术室再手术案例讨论与根因分析会议；
（4）督导各科室落实改进措施，追踪整改效果；
（5）负责相关培训工作的组织实施；
（6）完成工作小组交办的其他任务。
三、改进目标核心指标
（一）核心指标及目标值
注：各指标基线值以2025年度实际数据为准，2026年度目标值以基线值为基础结合国家要求设定，原则上参照国内同类同等级医院先进水平确定。各科室应按照质控小组要求，规范采集、上报相关数据。
（二）指标定义及计算方法
1.非计划重返手术室再手术率（‰）
【指标定义】统计周期内，因各种原因导致患者手术后需进行的计划外再次手术占同期患者手术总例数的比例。
【计算方法】非计划重返手术室再手术率=（非计划重返手术室再次手术患者人数/同期出院患者手术总人数）×1000‰
【指标说明】
1.手术患者非计划重返手术室再次手术判定需同时满足以下条件：
（1）同一医院、同一患者、同一次住院中；
（2）手术后非计划重返手术室进行第二次或两次以上手术的。
（3）需要排除诊疗计划中已确认计划分期手术者，如整形外科手术、皮瓣皮管手术等手术后重返手术室者。
2.计算口径说明：
（1）分子按“患者人数”统计，同一患者在单次住院期间发生多次非计划再手术，计为1例；分母为同期所有接受手术的患者总数。
（2）手术范围：包括包含各类急诊或者择期手术、介入治疗和内（窥）镜下治疗性操作，不包含icd-9-cm-3手术编码中注明为诊断性操作和除内（窥）镜下治疗性操作以外的其他治疗性操作。
【指标意义】非计划重返手术室再手术率是行业通用的反映手术质量安全的指标之一。降低其发生率对提高整体医疗质量安全水平具有重要意义。
本专栏《2026国家医疗质量安全改进目标实施指引（方案、细则、表单）》包括2026年国家医疗质量安全改进目标总体实施方案、十大目标实施细则及相关配套内容，内容规范、详实、可操作性强，可供二级以上医疗机构参考。欢迎将本专栏加入收藏。
