山西
湖北的谈女士确诊甲状腺乳头状癌后，找长城人寿保险股份有限公司（以下简称“长城人寿”）申请理赔。长城人寿认为，谈女士此前患有甲状腺结节，投保时未如实告知，因此拒赔保险金。协商无果，谈女士将长城人寿诉至武汉市东西湖区人民法院。法院经审理后认定，长城人寿主张的口头询问无法证明其在投保时履行了询问义务，判决保险合同继续有效，保险公司需支付谈女士轻度疾病保险金6万元。近日，信号新闻获悉，长城人寿已向当事人支付了相应保险金。
被保险人确诊癌症 保险公司以投保前未告知病史为由拒赔
2022年4月，高先生为妻子谈女士在长城人寿投保了重大疾病保险及附加的投保人豁免保险费重大疾病保险D款等保险产品，该保险合同为终身保障，交费期为20年，基本保险金额为20万元，年交主险保费为4060元。根据保险条款约定，如果被保险人经专科医生明确诊断初次患本主险合同约定的轻度疾病，保险公司将按确诊时本主险合同基本保险金额的30%给付一次轻度疾病保险。
2024年3月，谈女士因甲状腺结节就诊，被诊断为甲状腺乳头状癌，并于当月接受手术。因该诊断结果符合保险合同约定的轻度疾病，谈女士在出院后向长城人寿提出了理赔申请。长城人寿湖北分公司随后委托某保险公估公司进行调查，调查结果显示，谈女士曾在2021年3月于医院门诊被确诊患有甲状腺结节。2024年4月，长城人寿据此向谈女士发出《核保决定通知书》，认为其在投保时未如实告知甲状腺结节病史，故对因甲状腺疾病及相关并发症不承担保险责任。随后长城人寿湖北分公司正式作出三份《理赔决定通知书》，决定以未履行如实告知义务为由拒绝赔付，解除相关保险合同，并退还全额保费。
谈女士不满这一结果，将长城人寿及其湖北分公司起诉至武汉市东西湖区人民法院，要求支付轻度疾病保险金6万元，并豁免自确诊之日起的续期保费。
业务员口头询问缺乏证据支持 法院认定保险公司未履行询问义务
保险公司辩称，投保人高先生未如实告知谈女士在投保前已确诊甲状腺结节的情况，违反了如实告知义务。保险公司表示，在投保过程中已通过电子投保书、投保提示书等方式明确询问了被保险人的健康状况，并对如实告知义务及相应后果作了重点提示，投保人与被保险人均已签字确认。保险公司指出，甲状腺结节属于明确询问内容，而投保人未如实勾选，且该病史与本次发生的甲状腺癌具有直接因果关系，足以影响其承保决定，故不应承担保险责任。
谈女士不认可保险公司提交的投保文件，但承认收到的合同附件内容与保险公司提交的材料一致。她表示，投保是通过保险公司业务员在微信中发送链接完成，过程中包括扫脸和在线签名。保险公司则说明，投保询问通过内部录单系统App进行，由业务员登录后协助客户录入信息，或与客户面对面完成询问，承认本案中无相关录像或回溯视频。
法院经审理认为，根据《中华人民共和国保险法》第十六条及相关司法解释，投保人的如实告知义务以保险人的询问为前提。本案中，保险公司仅凭其内部系统生成的投保文件，不足以证明在订立合同过程中就相关事项进行了实际询问，其主张的业务员口头询问缺乏有效证据支持。因此，法院认定保险公司未履行询问义务，谈女士不具备履行如实告知义务的前提条件，保险公司解除合同及拒赔的决定不能成立。此外，法院认为，豁免保险费的请求主体应为投保人，谈女士作为被保险人，在该项诉讼中主体不适格。
最终，法院一审判决保险合同继续有效，长城人寿应在判决生效后十日内向谈女士支付轻度疾病保险金6万元，同时驳回了谈女士的其他诉讼请求。
近日，信号新闻联系了谈女士的诉讼代理律师所在的律所，该律所相关负责人表示，一审判决后保险公司未提起上诉，并已向当事人支付了相应保险金。
来源：信号新闻
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