天津
XX医院
2026年提高关键诊疗行为相关记录完整率
实施细则
杏林职苑 编制
导语：为深入贯彻落实国家卫健委《2026年国家医疗质量安全改进目标》，积极响应国家目标八“提高关键诊疗行为相关记录完整率”（NIT-2026-Ⅷ）的核心要求，杏林职苑特制定《2026年提高关键诊疗行为相关记录完整率实施细则（范本）》，包括10章节内容（附12个表单），规范、翔实，可供二级以上医疗机构参考。
目 录
一、总则
（一）目的
为深入贯彻落实《2026年国家医疗质量安全改进目标》关于“提高关键诊疗行为相关记录完整率（NIT-2026-Ⅷ）”的部署要求，全面落实《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历基本规范（试行）》等制度规范，持续提升本院病历内涵质量和医疗质量安全管理水平，特制定本实施细则。
本实施细则旨在通过建立院科两级管理责任体系，聚焦抗菌药物使用、肿瘤放化疗、手术、植入物、临床用血、医师查房、患者抢救和知情同意书等高风险、高频次关键诊疗行为，进一步规范病历书写、强化记录及时性与一致性、提高医疗行为可追溯性，推动病历质量管理由终末质控向运行质控前移。
通过本细则的组织实施，形成“制度明确、标准统一、记录完整、监测有效、整改闭环、持续改进”的工作格局，为规范医疗行为、保障患者安全、防范医疗风险、支持医院评审和绩效考核提供坚实的文书基础。
（二）定义
关键诊疗行为相关记录完整率，是指在接受相应诊疗行为的出院患者病历中，与该诊疗行为相关的医嘱、病程记录、查房记录、讨论记录、知情同意书、安全核查表、评估或访视记录等内容，符合国家和医院有关病历书写、医疗质量安全核心制度及专科诊疗规范要求的病历所占比例。
本细则所称“完整”，是指关键记录项目齐全、要素不缺失、时间节点明确、责任人签名规范；“规范”，是指记录内容真实、准确、客观，与实际医疗行为、医嘱信息和相关辅助系统记录保持一致；“及时”，是指在规定时限内完成记录或据实补记；“可追溯”，是指通过病历文书能够还原诊疗决策依据、实施过程和患者转归。
本实施细则重点围绕九项质控指标开展管理：抗菌药物使用记录符合率、恶性肿瘤化学治疗记录符合率、恶性肿瘤放射治疗记录符合率、手术相关记录完整率、植入物相关记录符合率、临床用血相关记录符合率、医师查房记录完整率、患者抢救记录及时完成率、知情同意书规范签署率。
（三）适用范围
本实施细则适用于本院所有参与住院患者诊疗、文书书写、病历质量管理、信息系统支持和病案终末质控工作的相关部门及人员。
具体包括：医务部、病案科、信息科、药学部、输血科、肿瘤科、放疗科、急诊科、重症医学科、麻醉科、手术室及各临床科室。涉及关键诊疗行为记录的执业医师、进修医师、住院医师规范化培训学员、相关管理人员和质控员，均应遵照执行。
二、组织管理
（一）成立工作小组
1.人员组成
组长：医务部负责人。
成员：各临床科室、病案科、信息科等科室负责人或其指定人员。
2.工作职责
（1）牵头部门职责——医务部
①负责本实施细则的制定、宣贯、组织实施和动态修订，统筹推进医院关键诊疗行为相关记录质量改进工作。
②建立院级病历内涵质量管理机制，明确目标值、工作任务、检查标准和责任分工，压实院科两级管理责任。
③组织全院培训、专项督导、季度分析和年度考核，协调解决跨部门、跨专业的共性问题。
④会同病案科开展运行病历和终末病历抽查，定期发布质量通报，督促问题整改并组织复核。
⑤将关键诊疗行为相关记录完整率纳入科室综合目标管理和绩效考核，推动医疗质量持续改进。
（2）各协作部门职责
①各临床科室：承担本科室病历质量管理主体责任，科主任为第一责任人；组织医师严格按规范完成病历书写；建立周自查、月分析和重点病例复盘制度；对缺陷病历落实责任到人、限期整改和跟踪反馈。
②信息科：负责电子病历、手术麻醉、合理用药、输血管理等系统的功能优化；推动结构化模板、缺项提醒、时限预警、数据抽取和统计分析功能落地；保障数据口径统一、查询便捷和留痕完整。
③病案科：负责病历内涵质量检查标准细化、终末病历审核、缺陷分类统计和专项反馈；对病案首页、病历文书归档和编码一致性进行质控；协助医务部形成月度和季度病历质量分析报告。
（二）成立质控小组
1.人员组成
组长：医务部质控员。
成员：各临床科室质控员、病案科质控员、信息科质控员，以及药学部、输血科、肿瘤科、放疗科、麻醉科等相关协作部门质控员。
2.工作职责
①负责九项核心指标的数据定义解释、抽样规则制定、月度数据采集、汇总、核查和上报工作。
②负责组织运行病历日常监测和终末病历专项复核，识别高频缺陷、时限超期、医嘱与病程不一致等重点问题。
③每月形成科室问题清单和院级质量通报，每季度完成趋势分析、风险研判和专项整改建议。
④配合工作小组开展培训答疑、现场督导、整改复核和典型案例点评，推动问题闭环管理。
⑤对数据真实性、完整性、及时性负责，确保质控过程留痕可追溯，不得瞒报、漏报、迟报或弄虚作假。
三、改进目标核心指标
（一）核心指标及目标值
本专栏《2026国家医疗质量安全改进目标实施指引（方案、细则、表单）》包括2026年国家医疗质量安全改进目标总体实施方案、十大目标实施细则及相关配套内容，内容规范、详实、可操作性强，可供二级以上医疗机构参考。欢迎将本专栏加入收藏。
