卫民益行保险理赔：一个脑炎客户获赔重疾的经历

X先生于2017年5月为其本人投保了一份重大疾病保险，保险金额10万，保险人为位居寿险行业前列的某人寿保险公司。2022年1月X先生因病在大连市某三甲医院就诊，住院28天后方才出院，出院诊断为“自身免疫性脑炎、抗NMDA受体脑炎、症状性癫痫”以及“肝损害”，出院情况记载“伸舌不合作，肌力查体不合作”等不良反应后遗症。X先生认为自身病情严重，出院后向保险公司索赔重大疾病，保险公司以不符合重大疾病释义中“脑炎后遗症”的赔付标准为由拒绝赔付重大疾病保险金及豁免后续保险费。X先生家人找到卫民益行，在合作律师共同努力下，捍卫了X先生的保险权益。

案情简介

基本情况

投保人：X先生

被保险人：X先生

投保险种：多次重大疾病保险(含豁免保费)

生效日期：2017年5月26日

出险事由：脑炎

争议金额：10万元以及豁免后续14年保险费

拒赔理由

重疾不达标

未达到“脑炎后遗症”的赔付标准，未发生条款约定的三项遗留障碍之一。

案件分析与庭审

01

庭前研判

卫民益行团队研读X先生的病历资料，发现X先生所患脑炎发病危急，经医院救治后有所好转，后遗症与保险条款定义的确诊180天后三项遗留障碍确有差距。但其入院时处于昏迷状态，于是同医院沟通补开病历，病历病程显示住院期间格拉斯哥昏迷分级评分为5分，故考虑主张符合“深度昏迷”的赔付标准。

02

被告代理意见

①

无论从出院记录所记载的情况，还是被告对原告的调查面访记录，均显示其不存在“一肢或一肢以上肢体机能完全丧失”等三项遗留障碍之一。

②

条款“深度昏迷”规定“已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96小时以上”，而从原告病历资料来看，仅在入院当天使用呼吸机，次日起就未再使用呼吸机。

综上，被告认为原告既未达到“脑炎后遗症”、又未达到“深度昏迷”的赔付标准，故被告无须承担保险责任。

03

原告代理意见

①

原告入院后即入住ICU病房，除了首日使用呼吸机外后续也一直在吸氧，累计吸氧953小时。按照通常认知，吸氧是维持生命活动所必须，也符合医院诊治所需要，故应认定为符合“已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96小时以上”的条件。

②

根据保险法第三十条的有利解释规则，“呼吸机及其他生命维持系统”在条款中并没有明确释义，故首先应当采取通常理解进行解释，其次考虑采取有利于客户的解释。本案无论从通常理解还是有利于客户的角度进行解释，均应认为在ICU持续吸氧救治是“生命维持”所必须。

故原告符合“深度昏迷”的赔付标准。至于原告是否同时符合“脑炎后遗症”的赔付标准，不影响被告依法应承担的保险责任，原告亦不做评判。

判决结果

法院全部支持原告主张，判决被告赔付10万并豁免后续14年保险费。