乳腺癌，以等待期出险为由拒赔医疗险，君审在黑龙江法院成功获赔

案件背景：等待期内的结节与等待期后的确诊

2023年，哈尔滨市民赵女士（化名）为自己投保了一份百万医疗险，等待期为90天。投保后第60天，赵女士在体检中发现“乳腺结节（BI-RADS 3级）”，医生建议随访观察。投保后第120天（等待期结束后30天），赵女士因结节增大就医，经穿刺活检确诊为“左乳腺浸润性癌”，并接受了手术治疗，累计医疗费用2.2万元。

赵女士向保险公司提交理赔申请后，保险公司以“等待期内出险”为由拒赔。保险公司认为，等待期内出现的乳腺结节与后续确诊的乳腺癌存在关联，属于“等待期内出现与重大疾病相关的症状”，根据合同约定，等待期内出现的任何症状，无论最终确诊在等待期后，保险公司均不承担保险责任。

争议焦点：等待期内的良性结节是否等同于“等待期出险”？

本案的核心争议在于：等待期内的BI-RADS 3级结节，与等待期后确诊的乳腺癌之间是否存在直接的、必然的关联？

保险公司的立场：保险公司主张，等待期内出现的乳腺结节属于乳腺癌的前兆症状，因此属于等待期内出险，不予赔付。

君审律所的代理观点：君审律师团队接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥。

第一，论证结节与癌症的医学关联性不足。团队向法庭提交了乳腺外科专家意见，证明BI-RADS 3级结节的恶性概率通常低于5%，绝大多数为良性。等待期内的3级结节与等待期后确诊的乳腺癌之间，不存在直接的、必然的因果关系。将良性结节认定为“乳腺癌的前兆”，缺乏医学依据。

第二，“初次发生”条款的性质认定。保险合同中对“初次发生”的释义条款（即“首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况”）属于隐性的免除保险人责任的条款。根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时向投保人履行明确的提示和说明义务。本案中，保险公司未能提供证据证明其就该条款向赵女士履行了提示说明义务，因此该条款对赵女士不发生法律效力。

第三，格式条款的不利解释。根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。对于何为“与重大疾病相关的症状及体征”，合同未作明确界定，赵女士作为普通投保人，难以将一次良性结节与乳腺癌联系起来。当合同条款存在歧义时，应当作出有利于被保险人的解释。

法院审理与判决

哈尔滨市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为，等待期内的BI-RADS 3级结节与等待期后确诊的乳腺癌之间不存在直接的、必然的因果关系。保险公司以“等待期出险”为由拒赔，缺乏事实依据。最终，法院判决保险公司向赵女士支付医疗保险金2.2万元。