看似无害的指尖伤，竟是68岁屠夫致命元凶！千万不要忽视

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mNGS技术揪出猪链球菌性脑膜炎

撰文丨凌

患者男性，68岁，因“突发高热3天，意识障碍2天”来诊。

患者3天前无明显诱因下出现持续高热，体温最高达39.5℃，当时神志清楚，无其他不适表现。当地医院就诊，予复方氨基比林、氢化可的松退热对症治疗，头孢曲松经验性抗感染治疗。2天前逐渐出现意识障碍，无法言语交流，紧急转当地上级医院。

查头颅CT血管造影未见异常，胸部CT检查示两肺少许炎症。予对症治疗后，意识状态未见改善，当日转至当地某三甲医院急诊，拟“意识障碍”收治入院。

查外周血白细胞21.83×10⁹/L，中性粒细胞占比0.955，降钙素原9.32ng/ml，C反应蛋白58.5mg/L，血清肌酐132μmol/L，考虑中枢神经系统感染（细菌性脑膜炎可能）。请神经内科会诊，考虑病毒性脑炎不除外，遂加用更昔洛韦抗病毒治疗，因病情不能缓解由救护车转至我院急诊。

既往史：有高血压病史数十年，血压最高约160/100mmHg，平日服用厄贝沙坦降压，血压控制良好。冠心病史数年，平素间断服用脑心通、速效救心丸等药物。

体格检查：格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分：睁眼、语言、运动分别为2、2、4分。血压133/81mmHg，体温39.0℃，呼吸频率24次/分，脉率82次/分。神志不清，疼痛刺激可有反应。被动体位，查体不配合。双侧瞳孔等大、等圆，直径约4mm，对光反射可。颈项强直。全身浅表淋巴结无肿大。未见皮下出血点，未见皮疹。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音。腹平坦，腹壁软，肝、脾肋下未触及，全腹无肌卫，压痛、反跳痛、墨菲征（Murphy sign）、麦氏点压痛及双肾叩击痛无法配合，肠鸣音4次/分。无双下肢水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常。双侧病理征阳性。

辅助检查：血常规：白细胞5.58×10⁹/L，中性粒细胞占比0.775，单核细胞占比0.068。C反应蛋白75.8mg/L，红细胞沉降率75mm/h。其余血生化、G试验、半乳甘露聚糖抗原（GM）试验、EB病毒、巨细胞病毒（CMV）、T-spot、呼吸道病原体、类风湿因子、风湿因子、补体、自身免疫性抗体、淋巴细胞亚群等检查未见明显异常。腰椎穿刺检查：压力＞300mmH₂O，淡黄色，微浑。白细胞967×10⁶/L，红细胞90×10⁶/L，单个核细胞占比0.15，多个核细胞占比0.85，潘氏试验（++）。脑脊液生化：糖2.5mmol/L（同步血糖5.2mmol/L），氯127mmol/L，蛋白质2383mg/L。脑脊液送检：需氧+厌氧+真菌+结核培养，均为阴性。脑脊液送mNGS。头颅CT平扫示双侧额顶叶多发缺血腔隙灶可能，脑萎缩。胸部、全腹CT平扫未见明显异常。因患者无法配合，故暂缓行头颅MRI检查。

初步诊断：①中枢神经系统感染：细菌性脑膜/脑炎可能，病毒性脑膜/脑炎不除外；②高血压病；③冠心病。

柳暗花明：mNGS技术锁定“真凶”

来院后告病危，行心电监护，留置深静脉置管、胃管及尿管。因患者急性起病，且早期出现意识障碍，在积极应用甘露醇降颅内压的同时，抗感染方案覆盖病毒与细菌。因外院曾给予头孢曲松治疗，效果不佳，故经验性抗感染方案调整为：美罗培南（1.0g，每8小时1次，静脉滴注）+万古霉素（1.0g，每12小时1次，静脉滴注）+更昔洛韦（250mg，每12小时1次，静脉滴注）。经积极降颅内压、减轻脑水肿以及抗感染治疗2天后患者神志转清，GCS评分为15分。体温逐渐降至正常，一般情况明显好转。

脑脊液mNGS回报猪链球菌，序列数195。当日复查腰椎穿刺：压力190mmH₂O，微黄，微浑，白细胞37×10⁶/L，红细胞20×10⁶/L，单个核细胞占比35/37，多个核细胞占比2/37，潘氏试验（+）。脑脊液生化：糖2.0mmol/L（同步血糖8.9mmol/L），氯118mmol/L，蛋白质1319mg/L。

患者神志转清后补充病史：退休后从事家猪屠宰工作，起病前左手示指远端曾不慎被刀切伤，当时有少量渗血，未予重视，简单擦拭后继续屠宰及从事猪肉售卖工作。

根据mNGS结果调整抗菌方案为：美罗培南（1.0g，每8小时1次，静脉滴注）+万古霉素（1.0g，每12小时1次，静脉滴注）。患者病情稳定后，至眼科及耳鼻喉行相关检查，结果均无异常，继续美罗培南+万古霉素抗感染治疗1周后，患者无特殊新发异常，抗菌药物降阶梯为青霉素G（640万U，每8小时1次）+头孢曲松（2.0g，每12小时1次）继续抗感染治疗。

临床结局及随访：继续以上剂量青霉素G+头孢曲松抗感染1周后，患者携治疗方案出院回当地医院继续治疗，同时告知患者猪链球菌感染有眼内炎、听力损害等严重并发症，嘱其密切关注眼痛、听力减退等症状。用药2周后患者持续体温平稳，神志清楚，精神佳，无特殊不适，遂停药。2个月后入我院复查腰椎穿刺：压力120mmH₂O，无色，清，白细胞4×10⁶/L，红细胞16×10⁶/L，潘氏试验弱阳性（±）。脑脊液生化：糖2.9mmol/L（同步血糖4.3mmol/L），氯124mmol/L，蛋白质775mg/L。头颅MRI检查弥散加权成像（DWI）见纵裂池及左顶部脑沟异常信号影，其他序列均未见异常。考虑中枢感染伴脑膜或蛛网膜下隙改变可能，双侧额顶叶多发缺血灶，轻度脑萎缩。眼科、五官科随访，视力、听力功能均正常。

最终诊断：①猪链球菌性脑膜脑炎；②高血压病；③冠心病。

病例分析：猪链球菌脑膜炎的临床要点

突发高热，随之快速出现意识障碍等中枢神经系统的定性表现，是急诊常见的综合征，大多要考虑脓毒症、重症感染、中枢神经系统感染等的可能。临床医生在快速评估病情并给予急救的同时，需进行快速的针对性辅助检查以资鉴别。在完成血液、脑脊液等病原学快速送检的同时，病史的补充采集至关重要。病毒性脓毒症、细菌性脓毒症、侵袭综合征、细菌性中枢神经系统感染等的鉴别是此时的重点。

该患者起病急、进展快，高热后快速进展为意识障碍，炎性细胞明显增多，首先考虑细菌性中枢感染当无错，关键是要快速明确病原学诊断，但临床传统细菌培养阳性率低，故选择合适的病原学检查方法是临床医生需面对的挑战。

mNGS技术的出现，在一定程度上弥补了临床传统培养阳性率低的不足。本例患者通过mNGS发现脑脊液存在猪链球菌基因序列而得以诊断。当然，基因序列的存在，是否代表某种微生物的活性尚需结合临床特征来综合分析，该患者有屠宰职业暴露史，使得诊断更加明确。

猪链球菌感染曾在国内有过几次流行，近年来呈散发状态。起病急骤、炎症毒性表现突出、多系统多脏器受累是其临床特点，不及时有效治疗，常可致残、致死；单独表现为中枢神经系统感染的单系统感染者较少[1]。本例患者血液病原学检测阴性，而只有脑脊液检测到猪链球菌，也给大家带来一定的启示。

猪链球菌性脑膜炎的治疗，在生命支持的同时，抗感染选药不难，针对阳性球菌的抗菌药物大多敏感，选用时需考虑血-脑屏障的通透性和药物在脑脊液中的浓度。部分患者，在治疗后期可出现类似于免疫重建综合征样的表现，再次出现低热、肾功能异常，多需要小剂量糖皮质激素进行抗免疫治疗，以改善屏障功能。

此外，猪链球菌中枢神经系统感染治疗过程中，特别要注意抗感染治疗后感染性炎症得到了控制，但对于如肝、肾等脏器功能的恢复，需要考虑到链球菌感染后继发的免疫激活，可能会出现继发性的免疫损伤，类似风湿热的免疫反应，很多时候会出现感染炎症恢复和脏器功能恢复不同步的情况。如果出现这类情况需要使用小剂量糖皮质激素以对抗过度激活的炎症反应。重要的是，地塞米松还可显著阻止猪链球菌诱导的蛋白质结构改变，并减弱细胞外调节蛋白激酶（EPK）激活和基质金属蛋白酶3（MMP3）表达，更能通过防止紧密连接蛋白重组和降解来改善屏障功能。本例患者抗感染治疗效果佳，也没有出现脏器功能损伤，因此在整个治疗过程中未使用激素治疗[2,3]。

参考文献：

[1]Hlebowicz M, Jakubowski P, Smiatacz T.Streptococcus suis Meningitis: Epidemiology, Clinical Presentation and Treatment. Vector Borne Zoonotic Dis. 2019;19(8):557-562.

[2]Santoya Espinosa LC, Morán Díaz DF, Díaz Aguiar P, Rodríguez Arias EA. Meningitis por Streptococcus suis [Streptococcus suis meningitis].Medicina (B Aires). 2024;84(2):329-332.

[3]van Samkar A, Brouwer MC, Schultsz C, van der Ende A, van de Beek D. Streptococcus suis Meningitis: A Systematic Review and Meta-analysis.PLoS Negl Trop Dis. 2015;9(10):e0004191. Published 2015 Oct 27.

本文来源：医学界

责任编辑：叶子

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