天津
XX医院
2026年提高感染性休克Bundle完成率
实施细则
杏林职苑 编制
- 导语：为深入贯彻落实国家卫健委《2026年国家医疗质量安全改进目标》，积极响应国家目标四“提高感染性休克集束化治疗完成率”（NIT-2026-Ⅳ）的核心要求，杏林职苑特制定《2026年提高感染性休克集束化治疗完成率实施细则（范本）》，包括10章节内容（附4个工作表单、1个流程图），规范、翔实，可供二级以上医疗机构参考。
目 录
一、总则
（一）目的
为深入贯彻落实国家卫生健康委员会《2026年国家医疗质量安全改进目标》（以下简称国家目标），积极响应国家目标四“提高感染性休克Bundle完成率”（NIT-2026-Ⅳ）的核心要求，结合本院实际，特制定本实施细则，旨在：
规范本院感染性休克的早期识别与快速诊疗，建立标准化集束化治疗流程，提高感染性休克1h、3h及6h 集束化治疗完成率。
明确重症医学科、急诊科、感染性疾病科、检验科及医务部等各部门在感染性休克管理中的职责分工，强化多学科协作，形成院内高效联动机制。
通过规范化培训、标准化流程建设和质控数据闭环管理，持续提升医院感染性休克集束化管理水平，降低患者病死率，改善临床预后。
建立感染性休克质控指标监测体系，规范数据采集与分析，定期反馈改进，推动医疗质量持续提升。
（二）定义
感染性休克（Septic Shock）：也称脓毒症休克，依据2016年国际脓毒症和脓毒症休克管理指南（Sepsis-3）定义，感染性休克是脓毒症的一个亚集，是一种循环、细胞及代谢异常所致的急性危重综合征，临床表现为在充分液体复苏后仍持续存在的平均动脉压（MAP）≥65mmHg所需的血管活性药物，且血清乳酸>2mmol/L（>18mg/dL）。
集束化治疗（Bundle）：指将一组有循证医学证据支持的干预措施组合起来，在特定时间窗内共同实施，以提高感染性休克患者整体救治效果的标准化治疗策略，主要包括1小时Bundle、3小时Bundle和6小时Bundle三大核心时间节点内的关键措施。
（三）适用范围
本实施细则适用于本院所有参与感染性休克救治和管理工作的临床、医技及行政管理部门，具体包括：重症医学科（ICU）、急诊科、感染性疾病科（感染科）、检验科、医务部及其他相关临床科室（外科系统、内科系统等出现感染性休克的诊疗科室）。
二、组织管理
（一）成立工作小组
1.人员组成
组 长：重症医学科主任（牵头部门负责人，负责全面统筹协调）
副组长：医务部主任（负责行政协调与制度保障）；护理部主任（负责护理质量管理）
成 员：
急诊科主任或其指定人员
感染性疾病科主任或其指定人员
检验科主任或其指定人员
重症医学科质控员
医务部代表（负责行政协调与流程管理）
护理部代表（负责护理环节质量管理）
信息科主任或其指定人员（负责数据系统支撑）
2.工作职责
（1）牵头部门职责——重症医学科
负责制定本实施细则及配套的感染性休克集束化诊疗规范，明确年度改进方向和重点工作任务。
组织开展感染性休克Bundle规范化培训，持续提升各相关科室识别与处置能力。
牵头建立感染性休克快速响应多学科协作（MDT）机制，协调急诊、感染科、检验等科室高效联动。
定期开展质控数据分析，汇总1h/3h/6hBundle完成率等核心指标完成情况，向院领导及相关科室反馈。
组织召开工作小组会议（至少每季度一次），分析问题、研究对策、部署改进任务。
承担国家、省级脓毒症/感染性休克质控中心数据上报任务，确保数据真实、准确、及时。
（2）主要协作部门职责
①急诊科
负责感染性休克患者的快速识别、初步评估与绿色通道启动，确保患者在到达急诊后快速进入救治流程。
落实感染性休克早期乳酸检测、血培养留取和广谱抗菌药物的及时应用，保障3h Bundle措施完成。
配合重症医学科完成感染性休克患者的快速液体复苏和病情评估，推进达标转运或继续治疗。
参与感染性休克质控数据采集与月报工作。
②感染性疾病科
负责为感染性休克患者提供专业的抗感染治疗建议，协助制定或调整抗菌药物治疗方案。
参与感染性休克MDT讨论，指导病原学评估和精准抗感染治疗策略制定。
协助开展相关科室感染防控和抗菌药物合理使用培训，降低院内感染发生率。
参与感染性休克质控数据采集，协助分析感染来源及病原学构成。
③检验科
建立感染性休克相关检验快速通道，保障血培养、血清乳酸、血常规、PCT（降钙素原）、凝血功能等关键指标快速出报。
乳酸检测报告时间须在标本送达后≤30分钟；血培养标本须规范处理并保障送检质量。
配合完成感染性休克病原学快速诊断，积极推广快速病原学检测技术（如MALDI-TOF、PCR等）应用。
④医务部
负责感染性休克Bundle相关制度的审核与发布，协调各科室流程衔接与行政保障工作。
组织开展全院感染性休克识别与处置能力培训，纳入全员医疗质量考核体系。
负责监督各科室落实本实施细则，将感染性休克Bundle完成率纳入科室质量考核指标体系。
协助协调多学科联合演练及病例讨论工作，推动集束化流程持续优化。
（二）成立质控小组
1.人员组成
组 长：重症医学科质控员（牵头部门质控负责人）
成 员：急诊科、感染性疾病科、检验科、重症医学科及医务部各指定质控员各1名。
2.工作职责
负责3项核心质控指标（1h、3h、6h Bundle完成率）的月度数据采集、汇总、核查与上报。
定期（每月）开展本组各科室指标自查，形成质控自查报告，及时发现流程薄弱环节。
参加质控小组例会（每月一次），通报各科室质控数据，分析问题，提出改进建议。
配合工作小组开展现场检查、病历抽查和专项督导工作，评估Bundle落实情况。
负责与国家/省级脓毒症质控中心的数据对接工作，确保数据上报及时准确。
对质控数据保密，确保数据准确性和可追溯性，不得弄虚作假。
三、改进目标核心指标
（一）核心指标及目标值
根据国家医疗质量安全改进目标（NIT-2026-Ⅳ）要求，结合本院实际情况，确定2026年度3项核心质控指标及2026年度目标值如下：
本专栏《2026国家医疗质量安全改进目标实施指引（方案、细则、表单）》包括2026年国家医疗质量安全改进目标总体实施方案、十大目标实施细则及相关配套内容，内容规范、详实、可操作性强，可供二级以上医疗机构参考。欢迎将本专栏加入收藏。
