科普：病理病例321-330

病例 321-胰腺浆液性微囊型囊腺瘤

浆液性囊腺瘤是一种囊性上皮性良性肿瘤，分为浆液性微囊型腺瘤、浆液性巨囊型腺瘤、实性浆液性腺瘤等。

临床：

1. 常发生老年女性；

2. 多发生于胰体或胰尾部，少数位于胰头；

3. 一般无症状，常为偶然发现，以腹部肿块或不适为主要症状。

大体：

1. 分界清楚，切面呈蜂窝状，多由 1-2mm 的小囊构成；

2. 纤维间隔可形成特征性的中心瘢痕；

3. 偶有钙化，囊内含有透明液体。

镜下：

1. 肿瘤界限清楚，囊腔大小不一，内可见淡粉染浆液性物质；

2. 囊壁被覆单层立方上皮，有时可见复层；

3. 上皮细胞胞质透明，富含糖原，圆形、卵圆形核，核仁不清楚，

4. 中央间质纤维增生伴胶原变性，可发生钙化。

病例 322-黏膜下拉长型息肉

黏膜下拉长型息肉（CMSEP）是一种特殊类型的结直肠良性息肉。

临床：

1.常见于横结肠、乙状结肠等；

2.与慢性机械刺激（如便秘牵拉）、黏膜下层血管增生相关。

大体：

细长条索状：长度常超过1cm，窄蒂，表面光滑或伴糜烂，呈圆柱形。

镜下：

1.被覆正常结肠腺上皮，无异型增生（杯状细胞保存良好，核基底部排列）；

2.黏膜下层主要为水肿的疏松结缔组织，可见扩张的血管和淋巴管；

3.炎症轻微；

4.含纤维组织及少量平滑肌束，与肠壁固有肌层无直接延续。

病例 323-血管瘤型脑膜瘤

脑膜瘤起源于蛛网膜颗粒的内皮细胞和成纤维细胞，包括：皮细胞型、纤维型、过渡型、砂粒体型、血管瘤型、微囊型、分泌型、富于淋巴浆细胞型、化生型、脊索瘤样型、透明细胞型、非典型、乳头状、横纹肌样型及间变型。血管瘤型脑膜瘤为 WHO Ⅰ级，在脑膜瘤中相对少见。

临床：

1. 多发生于颅内、眶内，脊髓脑膜瘤好发于胸段；

2. 多见于中老年人，女性多于男性；

3. 肿瘤生长缓慢，临床症状因肿瘤部位不同而异。

大体：

多为球形，结节状，与周围组织界清。

镜下：

1. 富含血管的脑膜瘤；

2. 血管腔小-中等，管壁薄；

3. 或因管壁透明变性变厚，血管小、管壁透明变性；

4. 血管间隙可见脑膜内皮型、纤维型或过渡型脑膜瘤小岛；

5. 可见深染、怪异退行性核。

免疫组化：

1. EMA、S-100 、CK、PR 阳性；

2. SSTR-2 阳性 。

病例 324-肌内脂肪瘤

肌间脂肪瘤和肌内脂肪瘤是常见的深部脂肪瘤，分别位于骨骼肌之间和骨骼肌内，但多数病例可同时累及骨骼肌和肌间结缔组织，常统称为肌内脂肪瘤。

临床及大体：

1.部位：最常见于肢体的大骨骼肌，包括大腿、肩部和上臂；

2.通常无包膜，界限不清，质软；

3.切面：可见黄色脂肪组织在骨骼肌内浸润性生长，部分病例可见肿瘤越过肌筋膜、长如肌腱结缔组织；

4.大小：大小不等，通常比表浅脂肪瘤大一些。

镜下：

1.由成熟、分化良好的脂肪细胞构成，细胞大小一致，胞浆内充满单个大脂滴（单泡脂肪细胞），核小、深染、扁平，被挤向细胞边缘；

2.脂肪组织穿插、分隔于骨骼肌肌束之间，呈混杂性、弥漫性生长；

3.被包裹的肌纤维可能出现不同程度的萎缩（体积变小），但通常没有变性、坏死或明显的炎症反应；

4.间质可有数量不等的纤维结缔组织将脂肪组织分割成小叶状，血管多少不等，多为薄壁小血管；一般没有显著的黏液样变、出血、坏死或炎症细胞浸润（除非继发外伤或梗死）；

5.细胞学无细胞异型性，没有脂肪母细胞。

免疫组化：

表达S-100，不表达MDM2和CDK4。

鉴别诊断：

1.脂肪瘤：

位于皮下脂肪层内，有完整包膜，不与肌肉交织。

2.非典型性脂肪瘤样肿瘤/高分化脂肪肉瘤：

细胞可出现轻至中度异型性（脂肪细胞核大小不一、深染、不规则，单核或多核），常可见到脂母细胞（大小不等，胞浆内含脂肪空泡，核受压呈扇贝状或位于中央）。免疫组化MDM2和CDK4常弥漫强阳性（核表达），FISH检测常显示MDM2基因扩增。

3.肌内血管瘤：

虽然也位于肌肉内，但含有丰富的、分支状的小血管（常伴有纤维素性血栓），血管周围可有淋巴细胞浸润。

4.正常肌肉间的脂肪组织：

有时肌肉内（尤其老年或肥胖者）脂肪组织会增多，但其分布更弥漫、无包块形成，脂肪细胞间无纤维间隔分隔成小叶状结构。

病例 325-多形性小叶癌

多形性小叶癌为浸润性小叶癌的一个罕见类型，是指具有经典型浸润性小叶癌的生长方式的浸润性癌，但细胞学上类似浸润性导管癌细胞，细胞核增大（淋巴细胞的4倍以上），具有显著多形性，具有高核级形态特征。

临床：

1.发生于60-80岁绝经后女性；

2.通常双侧发生，多灶分布。

大体：

多为不规则纤维性区域。

镜下：

1.癌细胞弥漫浸润，多形性和异性型显著；

2.胞核大不规则，染色质粗，核仁明显，核分裂易见；

3.细胞质丰富，淡然到红染，可有颗粒或空泡；

4.可见有多核和瘤巨细胞；

5.原位癌周围可见肌上皮，浸润癌肌上皮缺失。

免疫组化：

1.ER、PR、HER-2通常阳性；

2.E-cadherin阴性；

3.P120 胞质阳性。

下面病例为浸润性多形性小叶癌，周围见多量高级别导管原位癌及多型性小叶原位癌：

浸润性多形性小叶癌部分：

多型性小叶原位癌部分：

高级别导管原位癌部分：

免疫组化：

CK5/6原位癌部分阳性，浸润部分阴性

E-cadherin小叶癌阴性，导管癌阳性

P120 小叶癌胞质阳，导管癌包膜阳

P63 原位癌部分阳性，浸润部分阴性

病例 326-单纯性苔藓

单纯性苔藓，也称慢性单纯性苔藓或局限性神经性皮炎，是一种由慢性摩擦和搔抓引起的皮肤反应性增生性疾病。

临床:

表现为剧烈、顽固性瘙痒，皮肤增厚、皮纹加深、粗糙、干燥。

镜下：

1. 表皮改变
角化过度：角质层异常增厚；
角化不全： 角质层细胞中可能残留细胞核（正常情况下应该消失）；
颗粒层增厚：位于棘层和角质层之间的颗粒层细胞数量增多、体积增大、胞浆内透明角质颗粒增多；
棘层肥厚：表皮生发层（棘细胞层）显著增厚，表现为表皮突延长、增宽，有时呈不规则分支状；
乳头瘤样增生 ：真皮乳头向上凸起，导致皮肤表面呈现不规则的凹凸不平。

2. 真皮改变 ：
真皮乳头层纤维化：真皮最上层的乳头层胶原纤维增生、变粗、排列紊乱，数量显著增加，垂直排列；
慢性炎症细胞浸润：真皮浅层（主要在乳头层和网状层上部）可见轻至中度的慢性炎症细胞浸润；
血管改变：真皮浅层血管（小静脉和毛细血管）可能扩张、增多（血管增生），血管内皮细胞可能肿胀，有时可见血管周围轻微的炎症细胞呈袖套状浸润；
神经增生：在一些病例中，尤其是在瘙痒剧烈的区域，可能观察到真皮乳头层和网状层浅层的神经纤维数量增多、增粗。

3. 其他：
偶尔可见表皮内轻度海绵水肿（细胞间水肿）；
由于长期搔抓，表皮可能有轻微的表皮内裂隙或糜烂，但通常没有水疱；
黑色素细胞活性可能增加，导致病灶区域色素沉着过度。

病例 327-纤维毛囊瘤/毛盘瘤

纤维毛囊瘤和毛盘瘤为一种病的不同病理表现形式，属于良性毛囊肿瘤。

临床：

1. 多在中年以后出现皮疹；

2. 多发生于头颈部；

3. 多发患者常为 Birt-Hogg-Dubé综合征（一种以纤维毛囊瘤、毛盘瘤、软纤维瘤及肾肿瘤和肺疾病易患性为特征的一种常染色体显性遗传疾病）的皮肤表现。

大体：

1. 单发或多发；

2. 直径为数毫米的肉色小丘疹。

镜下：

1. 纤维毛囊瘤与毛盘瘤为毛囊周围见上皮性组织被纤维间质包绕，中央可见扩张毛囊；
   

2. 纤维毛囊瘤上皮性组织为相互温和的嗜碱性毛囊上皮条索，围以黏液样纤维基质；

3. 毛盘瘤上皮性组织为多为相对成熟的皮脂腺，围以血管纤维瘤样基质；
   

4. 纤维毛囊瘤和毛盘瘤可在患者的不同皮疹之间或同一皮疹的不同局部同时见到。

下图为纤维毛囊瘤：

病例 328-腺纤维瘤

良性浆液性肿瘤包括：浆液性囊腺瘤、腺纤维瘤、囊腺纤维瘤、表面乳头状瘤。

大体：

通常为实性或以实性为主的肿块，表面光滑或分叶状；

体积大小不等，但通常中等大小（几厘米到十几厘米）；

切面灰白色、质韧、纤维样，类似纤维瘤；

常可见散在分布、大小不一的微小囊腔（内含清亮浆液），有时囊腔较大但数量不多；

一般无坏死、出血等恶性征象。

镜下：

1.上皮结构:

良性浆液性上皮被覆于裂隙状、腺管状或简单乳头状结构的内表面；

乳头通常短、钝、简单分支或缺乏分支，无复杂的分级分支结构（区别交界性或恶性浆液性肿瘤）；

腺体或囊腔被大量的间质成分分隔开；

内衬细胞为单层，核浆比低，核无异型性，可有纤毛；

2.间质成分：

细胞丰富，温和的梭形纤维母细胞样细胞组成；

细胞核细长、温和，无异型性（大小、形态一致，染色质均匀）；

核分裂象非常罕见或完全缺乏；

可表现为细胞丰富型（细胞排列紧密）或纤维胶原型（富含胶原纤维，细胞稀疏）；

间质内无上皮成分浸润。

3.缺乏恶性特征：

无明显的细胞异型性、无病理性核分裂象、无间质过度生长（上皮成分显著减少或消失）、无间质侵犯（上皮成分突破基底膜侵入间质）、无坏死。

病例 329-前列腺腺泡腺癌

前列腺腺泡腺癌是前列腺癌中最常见的类型，占所有前列腺癌病例的95%以上，起源于前列腺腺泡（腺体）的上皮细胞。

临床：

1.常见于老年男性，多＞50岁；

2.症状与良性前列腺增生相似，以排尿障碍为主，如尿频、夜尿增加、排尿费力等；晚期可见远处转移；

3.直肠指诊可发现不对称结节或多个质硬结节；

4.PSA升高，＞4ng/ml。

大体:

1.主要发生于外周带，最常累及外周带后侧及后外侧区，少部分发生于移行带，中央区十分少见；

2.大体改变不明显，大多数呈多灶性生长；

3.有时可形成较大结节，从而在切面上可以识别，呈灰白或灰黄色，结节状，质韧或质硬。

镜下：

1.组织学结构：

1.1腺体形成异常：诊断的核心，癌性腺体通常表现出以下一种或多种异常：

a.大小和形状不规则：

腺体大小不一（从微小到扩张），形状扭曲（如角状、分支状、成角），缺乏正常腺体规则的圆形或卵圆形轮廓，缺乏正常腺体内缘常见的乳头状内折或呈简单结构；

大多数腺泡腺癌为小腺泡为主，呈圆形、卵圆形，内缘较为平整；

增生的腺体排列紧密，间质稀少或无间质分隔，背靠背、共壁、搭桥形成筛孔状、乳头状、肾小球样及融合性腺泡；

在低分化癌中，腺体结构可能完全丧失，代之以实性细胞巢、条索或单个细胞浸润。

b.浸润性生长：

正常前列腺呈小叶状结构，腺泡癌时，腺体杂乱无章地浸润周围的正常前列腺组织（纤维平滑肌间质内、良性前列腺腺体之间、神经周围间隙、神经周围侵犯）或脂肪组织（穿透前列腺包膜）。

1.2细胞学特征：

a.细胞单一性：

良性腺泡由分泌细胞及基底细胞构成，分泌细胞呈立方或柱状，胞浆淡染或透明，基底细胞位于分泌细胞下方，细胞核梭形，与基底膜平行；

前列腺腺泡腺癌是由分泌细胞发生而来，为单一的肿瘤细胞构成，基底细胞消失。

b.细胞核异型性：

细胞核增大（通常大于正常腺上皮细胞的核）；

核大小、形状不一（多形性）；

核染色质增粗、深染（染色加深）；核仁明显增大（显著核仁是重要的诊断特征，尤其是在低级别癌中，核仁直径常 >1 μm，甚至可达3-5 μm）；

但并非所有病例都有显著核仁（尤其高级别癌可能核仁反而不明显）；核分裂象可见（数量与肿瘤级别相关）。

c.胞质特征：

胞质通常呈双双色性或嗜碱性；

2.Gleason评分系统与Grade Groups分级分组系统

3.免疫组化：

前列腺特异性标记物阳性：PSA (前列腺特异性抗原), PSAP (前列腺酸性磷酸酶), NKX3.1, Prostein (P501S)；

基底细胞标记物阴性：p63, HMWCK (CK5/6, 34βE12)，这是与良性腺体鉴别的关键；

AMACR (P504S) 阳性：α-甲基酰基辅酶A消旋酶，在大多数前列腺癌（约80-90%）中呈阳性，是重要的辅助诊断标记物，但并非绝对特异（良性病变如AAH也可弱阳性）。

鉴别诊断：

1.良性前列腺增生：腺体规则，有基底细胞层（免疫组化证实），无明显核异型或显著核仁；

2.萎缩：腺体小，胞质少，核深染但核仁通常不显著，有基底细胞层；

3.腺病/非典型腺瘤样增生：结构可类似低级别癌，但通常有断续的基底细胞层（免疫组化显示部分阳性），AMACR阴性或弱阳性，细胞异型性轻；

4.基底细胞增生：由基底细胞构成，p63, HMWCK强阳性，PSA阴性；

5.炎症/治疗后改变：可有异型性，但通常缺乏浸润性生长和显著的恶性细胞学特征，病史很重要；

6.导管腺癌：起源于前列腺导管，常呈乳头状、筛状或实性结构，细胞高柱状、假复层，胞质丰富嗜双色性，可单独发生或与腺泡腺癌混合，生物学行为可能更具侵袭性；

7.尿路上皮癌：发生于前列腺尿道或导管，表达尿路上皮标记物（GATA3, p63, p40），不表达PSA/PSAP；

8.继发性/转移性癌：如结直肠腺癌、尿路上皮癌等，依靠形态学、免疫组化组合及临床病史鉴别。

P63（-）

CK-H（-）

P504s（+）

病例 330-梭形细胞脂肪瘤

梭形细胞脂肪瘤是一种良性的脂肪组织肿瘤，具有独特的临床病理特征。

临床：

1.好发于中老年男性（>90% 为男性，40-60岁高发）；

2.部位：颈后部、肩背部（>80%），其次为头面部、口腔；

3.生长方式：缓慢增大的无痛性皮下肿块，界限清楚。

镜下：

1. 三种成分混合：

成熟脂肪细胞：类似正常脂肪组织；

梭形细胞：形态温和、大小一致的成纤维细胞样细胞，核细长，无显著异型性或核分裂象；

胶原纤维束：呈粗大、玻璃样变性的胶原束，穿插于梭形细胞之间（关键诊断标志）；

2.比例变异：脂肪与梭形细胞比例不一，部分病例以梭形细胞为主（需与肉瘤鉴别）；

3.黏液样基质：部分病例可见黏液样背景；

4.肥大细胞浸润：间质中常见散在肥大细胞。

免疫组化：

1.CD34：梭形细胞弥漫强表达（重要诊断依据）；

2.CD99：多数病例阳性；

3.S100：脂肪细胞阳性，但梭形细胞阴性（与神经源性肿瘤鉴别）；

4.Rb蛋白缺失：多数病例显示Rb蛋白表达缺失；

5.Desmin、SMA、EMA阴性：排除肌源性或上皮性肿瘤。

分子遗传学：

1.13q14缺失：涉及RB1（抑癌基因）和FOXO1基因缺失（特征性改变）；

2.16q缺失：部分病例可见。

鉴别诊断：

1.脂肪瘤：纯成熟脂肪，无梭形细胞/胶原束；

2.神经纤维瘤：S100阳性，CD34阴性，有波浪形核细胞；

3.孤立性纤维性肿瘤：STAT6核阳性，CD34可阳性但无脂肪成分，存在NAB2-STAT6融合基因；

4.低度恶性脂肪肉瘤：MDM2/CDK4阳性，存在12q13-15扩增，异型脂肪细胞；

5.树突状纤维黏液样脂肪瘤：与SCL有重叠（同属13q14缺失家族），但以黏液基质和花环状血管为特征。

CD34+

S-100脂肪细胞+

B-catenin-

STAT6-

SMA -