白血病，等待期出险为由拒赔医疗险，君审律所在陕西法院成功获赔

案件背景：等待期内的发热与等待期后的确诊

2023年，西安市张女士为其3岁的儿子小宝（化名）投保了一份百万医疗险，等待期为90天。投保后第50天，小宝出现发热、咳嗽，在当地诊所按“上呼吸道感染”治疗，数日后好转。投保后第100天（等待期结束后10天），小宝再次出现发热、乏力、面色苍白，经血常规及骨髓穿刺检查，被确诊为“急性淋巴细胞白血病”，随即住院化疗，累计医疗费用4万元。

张女士向保险公司提交理赔申请后，保险公司以“等待期内出险”为由拒赔。保险公司认为，小宝在等待期内已出现发热等异常症状，该症状与白血病存在关联，属于“等待期内出现与重大疾病相关的症状”，根据合同约定，等待期内出现的任何症状，无论最终确诊在等待期后，保险公司均不承担保险责任。

争议焦点：等待期内的普通感冒症状是否等同于“白血病相关症状”？

本案的核心争议在于：等待期内的普通发热、咳嗽，与等待期后确诊的白血病之间是否存在直接的、必然的关联？

保险公司的立场：保险公司主张，根据保险合同条款，“等待期内被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征的，保险人不承担保险责任”。小宝等待期内的发热、咳嗽，与白血病相关，属于等待期内出险。

君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：

1. “初次发生”条款的性质认定：保险合同中对“初次发生”的释义条款（即“首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况”）属于隐性的免除保险人责任的条款。根据《保险法》第十七条，对于免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时向投保人履行明确的提示和说明义务。本案中，保险公司未能提供证据证明其就该条款向张女士履行了提示说明义务，因此该条款对张女士不发生法律效力。
2. 症状与疾病的关联性：我们向法庭提交了儿科专家意见，证明发热、咳嗽是儿童最为常见的非特异性症状，可由数十种原因引起（感冒、咽炎、肺炎等），与白血病之间不存在直接的、必然的因果关系。将等待期内任何偶发的感冒症状都与后续确诊的重大疾病强行关联，既不符合医学常识，也违背了保险合同的公平原则。
3. 格式条款的不利解释：根据《保险法》第三十条，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案中，对于何为“与重大疾病相关的症状及体征”，合同未作明确界定，张女士作为普通投保人，难以将一次普通的儿童感冒与白血病联系起来。当合同条款存在歧义时，应当作出有利于被保险人的解释。
4. 上海金融法院的判例参照：我们向法庭提交了上海金融法院的一起类似判例。该案中，被保险人投保前患有甲状腺结节，投保后确诊甲状腺癌，保险公司以“投保前存在相关症状”为由拒赔。法院认为，并非每名被确认重疾的患者都必然出现相关前兆或异常身体状况，而出现某些异常身体状况的患者也不必然最终罹患相关重疾。对于不具有专业医学知识的社会公众而言，基于各自的生活经验和认知状况，对所谓重疾的前兆或异常身体状况等会产生不同的理解。

法院审理与判决

西安市某区人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：

首先，保险合同将“等待期内出现相关症状”作为免责情形的条款，属于免除保险人责任的格式条款。保险公司未能提供证据证明其在订立合同时就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，因此该条款对张女士不发生法律效力。

其次，小宝等待期内的发热、咳嗽与白血病之间不存在直接的、必然的因果关系。发热、咳嗽是儿童常见非特异性症状，将其认定为白血病的“前兆或异常身体状况”，缺乏充分的医学依据。

再次，小宝确诊白血病的时间在等待期届满之后，符合保险合同的赔付条件。

综上，法院判决保险公司向张女士支付医疗保险金4万元。