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重疾险"先天性疾病免责"条款是保险公司的拒赔利器之一。客户投保时身体健康，成年后因身体不适就医，被诊断为先天性疾病，保险公司便援引免责条款拒赔。此类案件争议焦点在于：投保时是否存在"先天性"？诊断时点如何界定？
一、案情：35万重疾险理赔遭拒，保险公司称"先天性心脏病"
2023年，32岁的林女士（化名）通过某保险公司代理人投保了一份终身重疾险，保额35万元。投保时，林女士如实告知了健康情况，保险公司正常承保。
·2024年8月，林女士因胸闷、气短前往医院就诊，经心脏超声检查，诊断为"房间隔缺损（继发孔型）"，随后接受了介入封堵手术治疗。术后，林女士向保险公司申请重疾理赔。
·保险公司审核后发出《拒赔通知书》，拒赔理由为：根据保险合同"责任免除"条款，先天性畸形、变形或染色体异常不在保障范围内。房间隔缺损属于先天性心脏病，故不予赔付。
二、破局策略：以"确诊时点"为核心，层层拆解免责条款
泽良律所保险拒赔团队接受委托后，迅速展开了案件分析与证据组织工作。
1.争议焦点一：何为"先天性"？
·泽良律师指出，"先天性"是一个时间概念，指在出生前即已存在的病理状态。本案中，林女士投保时已32岁，此前无任何心脏疾病诊疗记录，投保时并不存在"确诊的先天性疾病"。免责条款中的"先天性"应当理解为投保前已确诊或已显现症状的先天性疾病，而非投保后才首次发现的疾病。
2.争议焦点二：体检与确诊的法律界限
·保险公司抗辩称林女士投保前体检曾显示"心脏杂音"，应视为已知先天性疾病。泽良律师反驳：心脏杂音并非确诊，可能由多种因素引起，不能据此推定林女士知晓自己患有先天性心脏病。医学上确诊先天性疾病需要专业检查手段（如心脏超声），而非简单体征判断。
3.争议焦点三：免责条款的提示说明义务
·泽良律师同时指出，根据《保险法》第十七条，对免除保险人责任的条款，保险人应当在投保时作出足以引起投保人注意的提示，并作出明确说明。本案中，保险公司未能提供充分证据证明已就"先天性疾病"的范围、认定标准向林女士进行明确说明。
三、胜诉结果：35万元理赔款全额到账
经泽良律师专业代理，本案经过协商沟通与法律论证，保险公司最终认可泽良律师的观点，35万元理赔款全额支付至林女士账户。
先天性疾病≠必然拒赔。当医学诊断跨越投保时点，保险合同的保障承诺应当"如实"兑现。泽良保险法团队善于运用条款解释规则，为客户打破免责条款的桎梏，守护每一份应得的保障。
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