宿州市医保局全面提升智能审核与经办服务水平

本文转自：人民网-安徽频道

近年来，宿州市医疗保障局紧扣医保高质量发展要求，以数据治理为基础、智能审核为核心、数智经办为目标，统筹推进脏数据清理、电子票据应用、OCR智能审核、全流程监管等重点工作，持续优化服务流程、提升经办效能、守牢基金安全，形成可复制、可推广的医保数字化实践经验。

数据治理强根基，“去存量”夯实数智化底座。宿州医保按照“去存量、抓变量、定标量、控增量”目标，构建全链条数据治理体系。对比2025年11月与2026年3月，全市一周内脏数据总量由94691条降至28247条，治理成效显著。为智能审核、线上经办、基金监管提供精准、可靠、高效的数据支撑。通过建立全链条数据管理机制，统一数据标准、规范字段口径、强化日常运维，实现问题数据早发现、早处置、不反弹。数据治理与业务经办深度融合，有效解决信息错漏、重复冗余、匹配不准等问题，推动医保经办从“经验驱动”向“数据驱动”转变。

智能审核提效能，“三个零”重塑报销新体验。针对群众“报销材料多、跑腿次数多、等待时间长”的痛点，宿州医保使用“电子票据+OCR”智能审核模式。“零材料提交”，部分定点医疗机构全面上线医保电子票据，系统自动同步信息，参保群众无需携带纸质材料、无需手动上传，从源头解决材料繁杂、保管不便难题。“零跑腿办事”，依托“安徽医保公共服务”平台、“宿州医保”公众号，实现零星报销、异地就医报销掌上办、网上办，2025年以来通过电子票据办理报销3435笔，惠及群众切身利益。“零等待审核”，OCR智能审核系统自动识别票据信息、秒级比对医保目录，将单张票据处理时间从数分钟压缩至几秒，审核效率大幅提升，报销周期显著缩短。构建“智能初审+人工复核”双重保障模式，系统自动完成合规性校验、费用比对、政策适配，人工重点把关疑难件、特殊件，既统一审核标准、避免人为误差，又减轻经办压力、杜绝流程积压，2025年以来全市通过OCR系统办理报销14527笔，经办效能全面跃升。

智慧监管守底线，“全链条”筑牢基金安全网。坚持服务与监管并重，以数据赋能基金监管，构建“事前提醒、事中拦截、事后追溯”的全链条智能监管体系。依托医保数据资源池，开展费用监测、用药分析、异常预警，精准识别超适应症用药、超量开药、重复收费等违规行为，提升监管精准度与震慑力。推进药品追溯码应用，实行“无码不付”，严厉打击“回流药”等欺诈骗保行为，保障群众权益与基金安全。

数智赋能提质效，“高效办”提升服务新水平。宿州医保依托数智赋能，持续推动“高效办成一件事”落地见效。加快数智场景应用，推动医保结算由“码上办”向“刷脸办”升级，全市配备793台刷脸终端，2025年医保码结算率达55.8%；拓展“窗口结算”向“床边结算”转变，34家定点医院完成移动支付改造，2025年移动支付结算34.73万笔；深化数据要素运用，搭建医保数据资源池，依托数据资源池开展血友病高频购药、人工耳蜗轨迹追踪等专项调查坚决守好群众“救命钱”。

从“跑断腿、等半月”到“掌上办、网上办”，宿州医保以数智化之力重塑服务流程、筑牢基金防线。脏数据治理成效显著、智能审核全面落地、经办效能稳步提升、便民服务持续优化，已形成数据治理与智慧经办深度融合、高效协同的宿州医保新模式。（高雯倩）