肝硬化门静脉血栓患者消化道出血风险新发现

前言

“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。

为进一步丰富专栏内容、促进多学科交流，现推出“肝脏血管病”专栏特辑，邀请全国从事肝脏血管病研究的临床医生、科研学者及专家团队，共同打造高质量、高影响力的学术平台。本期文章由朱冰教授及其团队特约撰稿。

肝硬化门静脉血栓患者消化道出血风险新发现：肠系膜上静脉血栓为高危因素——专栏特辑

朱冰教授

吕飒教授

文章简述

门静脉血栓（PVT）是肝硬化的常见严重并发症，与门脉高压进展、消化道出血密切相关，但其解剖异质性对出血风险的影响尚未明确，也缺乏统一的风险分层标准，临床难以制定个体化的出血预防和血栓管理策略。解放军总医院第五医学中心肝病医学部朱冰、游绍莉团队开展的一项大样本回顾性研究，聚焦PVT解剖分型与消化道出血的关联，首次明确“肠系膜上静脉血栓（SMVT）与肝硬化合并PVT患者消化道出血风险增加相关”，为临床风险分层和精准管理提供了重要循证依据。

患者入组及研究方法

该研究为单中心回顾性队列研究，纳入2022年1月至2023年12月解放军总医院第五医学中心确诊的380例肝硬化合并PVT住院患者，严格排除合并恶性肿瘤、既往接受脾切除/脾栓塞/TIPS/肝移植等手术、曾使用抗凝药物及胰腺炎病史患者（图1）。

图1. 患者入组流程图

参照Sarin分型将PVT分为“非延伸型”（局限于门静脉主干/分支）和“延伸型”（累及脾静脉SV/肠系膜上静脉SMV），按入组时消化道出血史分为出血组与非出血组，对所有患者开展12个月随访，记录出血及再出血事件。采用多因素Logistic回归分析筛选出血独立危险因素，通过1:2倾向性评分匹配（PSM）平衡混杂因素，验证SMVT与出血的关联，同时利用Kaplan-Meier法分析不同PVT分型的出血累积发生率。

核心研究结果

01

肝硬化PVT的解剖分布特征

非延伸型PVT为主要类型，占70.3%（267/380），延伸型占29.7%（113/380），其中89例（23.4%）累及SMV（表1）；87.1%的患者存在门静脉主干受累，孤立门静脉分支受累或单纯SV/SMV受累者少见（分别为10.3%、1.1%），提示肝硬化PVT的血栓多从门静脉主干向肝内/肝外静脉逐步延伸。

表1. 380例肝硬化PVT患者的血栓分类及病例比例

1：门静脉左支；2：门静脉右支；3：门静脉主干；4：肠系膜上静脉；5：脾静脉

MPV：门静脉主干；PV：门静脉；SV：脾静脉； SMV：肠系膜上静脉

†‡：血栓颜色标注：红色填充=明确血栓；黄色填充=可能血栓

02

延伸型PVT尤其是SMVT患者出血风险显著升高

入组基线延伸型PVT患者出血率（70.8%）显著高于非延伸型（53.6%，P=0.002），SMVT阳性患者基线出血率（73.0%）也显著高于SMVT阴性者（54.3%，P=0.002）。

362例患者完成12个月随访终点观察，55.5%的患者发生消化道出血/再出血，基线出血组再出血率为63.7%；延伸型PVT患者的12个月出血率和再出血率均显著高于非延伸型（66.4% vs 51.0%、75.3% vs 57.0%，P均<0.01）；SMVT阳性患者的12个月出血率和再出血率显著高于阴性者（68.7% vs 51.6%、80.6% vs 56.7%，P均<0.01），见图2。

Kaplan-Meier曲线显示，延伸型PVT及SMVT阳性患者的消化道出血累积发生率显著升高，且出血事件主要集中在随访前6个月（P分别为0.002、0.001，图2）。

图2. 患者基线及随访期间出血率及出血累积发生率

03

SMVT是肝硬化PVT患者出血的独立危险因素

多因素Logistic回归分析证实，SMVT是肝硬化PVT患者基线消化道出血的唯一独立危险因素（OR=2.194，95%CI：1.218~4.060，P=0.010），同时也是12个月出血的独立危险因素（OR=1.962，95%CI：1.131~3.468，P=0.018）；SV受累仅表现为出血风险升高趋势，未达统计学意义。PSM平衡混杂因素后，SMVT阳性患者的基线出血史（P=0.035）和12个月出血发生率（P=0.033）仍显著高于阴性者，进一步验证了SMVT与出血的显著关联。

04

临床干预现状

随访期间，内镜治疗（37.3%）和非选择性β受体阻滞剂（NSBBs）使用（9.7%）为主要的出血预防措施。仅8例（2.2%）患者接受了抗凝治疗（其中2例SMVT阳性），且接受抗凝的SMVT阳性患者出血率达100%，凸显血栓治疗与出血防控的临床平衡难题。

总结与展望

SMVT是肝硬化合并PVT患者发生消化道出血的独立高危因素。合并SMVT者的出血风险较未合并者升高2倍以上，对此类患者应加强密切监测，并及时采取针对性的出血预防措施。

研究团队：解放军总医院第五医学中心肝病医学部 吕飒、冯卉（共同第一作者），朱冰、游绍莉（共同通讯作者）

多中心研究合作单位招募

项目（一）肝硬化显性肝性脑病输注人血白蛋白的疗效的多中心随机对照试验研究单位招募

肝硬化是慢性肝病的终末期阶段，肝硬化患者肝性脑病发生率为30-40%，且肝性脑病的一年生存率低于50%，三年生存率低于25%。其不仅严重影响肝硬化患者的预后，并且给医疗系统带来沉重的负担。输注人血白蛋白可能适用于肝硬化肝性脑病的治疗，既往研究和荟萃分析已经证明了其临床益处。然而，人血白蛋白的成本极大地影响了其在临床实践中的全面应用，临床医师常以相对较小的剂量（10-20g/d）开具人血白蛋白处方。为此，北部战区总医院消化内科牵头开展了一项多中心随机对照试验，探索是否可以通过增加人血白蛋白的输注剂量，进一步改善肝硬化肝性脑病患者的结局。现诚挚邀请消化科、肝病科、和感染科等相关专业医生参与。

项目（二）糖皮质激素治疗急性药物性肝损伤伴高胆红素血症的疗效的多中心随机对照试验研究单位招募

药物性肝损伤是指由药品、中药材、天然药物、保健品、膳食补充剂或其代谢产物、辅料、污染物、杂质等所导致的肝损伤。轻度药物性肝损伤患者可仅表现出非特异性胃肠道症状，而伴有严重高胆红素血症的患者可发展至急性肝衰竭，表现为肝功能明显恶化、黄疸、凝血功能障碍，甚至死亡。糖皮质激素可能是一种治疗的潜在手段，但其疗效及在临床实践指南的推荐价值尚存争议。为此，北部战区总医院消化内科牵头开展了一项多中心随机对照试验，以探讨糖皮质激素治疗急性药物性肝损伤伴高胆红素血症的疗效，有助于为优化药物性肝损伤的治疗方案提供高质。现诚挚邀请消化科、肝病科、和感染科等相关专业医生参与。

若您对以上任一研究项目感兴趣，可与我们联系，以获得更详细的研究信息。

译文及第一作者

吕飒

解放军总医院第五医学中心肝病医学部主任医师，副教授

专家简介

朱冰

解放军总医院第五医学中心肝病医学部副主任医师，副教授

解放军总医院硕士研究生导师

肝脏血管性疾病诊疗中心常务副主任

北京医师协会门静脉高压症多学科诊治青年医师分会副会长

中国医药教育协会转化医学分会副主任委员

全国疑难及重症肝病攻关协作组委员，全国肝胆病咨询专家

长期从事疑难重症肝病诊治与科研工作，擅长门脉高压综合诊治（TIPS超千例），对疑难、肝脏血管疾病、肝硬化并发症（出血、胸腹水等）及肝脏肿瘤诊治经验丰富。

发表专业论著60余篇，承担及参与国家、军队课题10余项。获中国医药教育协会科技创新一等奖1项，解放军总医院医疗成果二等奖1项，军队医疗成果三等奖1项，专利10项，主编、副主编专著5部。