事关浙江医保定点确定工作！最新评估细则来了

　　为进一步加强定点医药机构管理，省医疗保障局日前修订印发《医疗机构医疗保障定点确定评估细则》和《零售药店医疗保障定点确定评估细则》，均自2026年4月1日起施行。

医疗机构医疗保障定点

　　定点医疗机构是指与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议，为医保参保人员提供医疗服务的医疗机构。

　　《医疗机构医疗保障定点确定评估细则》明确， 以下取得医疗机构执业许可证、诊所备案凭证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

独立设置的急救中心；

安宁疗护中心、血液透析中心、康复医疗中心、护理院（中心）；

养老机构内设的医疗机构；

盲人医疗按摩所；

企事业单位内设医务室。

　　互联网医院可依托其实体定点医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体定点医疗机构按规定结算管理。

申请医保定点的医疗机构应同时具备以下条件：

正式运营至少3个月；

除盲人医疗按摩所外，医疗机构应至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书的医师，且第一注册地在该医疗机构并已注册3个月及以上，并连续在本医疗机构参保3个月及以上（退休返聘除外）；盲人医疗按摩所应配备持有中国残联核发的《盲人医疗按摩人员从事医疗按摩资格证书》的专业技术人员3名（含）以上，按摩床10张（含）以上，服务场所建筑面积120平方米（含）以上。

主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；医保管理人员应连续在本单位参保3个月及以上（退休返聘除外）。

具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

具有应用药品耗材追溯码的条件，承诺纳入定点管理后按规定使用药品耗材追溯码，实现“应扫尽扫、应传尽传”；

具备医保支付资格动态运维条件，维护相关人员登记备案信息（医疗类、药学类、护理类等人员），形成“一医一档”；

按规定妥善储存并上传患者检验、影像等原始资料；

符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

• 以医疗美容、生活照护、种植牙、健康体检等非基本医疗服务为主要执业范围的；

• 基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

• 未依法履行行政处罚责任的；

• 以弄虚作假等不正当手段申请定点医疗机构资格，自发现之日起未满3年的；

• 因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

• 因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

• 法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

• 法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信名单（失信被执行人）的；因医疗服务行为受到有关行政部门处罚未满1年的；

• 近2年内有非法行医、非法医疗广告、诊室外包等不规范经营行为的；

• 同一法人主体（投资主体）或法定代表人的相关定点医药机构、定点长护机构，1年内有因违规被中止、解除或终止医保（长护）协议和正在接受经办机构调查处理等情况的；

• 法律法规规定的其他不予受理的情形。

零售药店医疗保障定点

　　定点零售药店是指与医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议，为医保参保人员提供药械零售服务的药店。

　　《零售药店医疗保障定点确定评估细则》明确，申请医保定点的零售药店应同时具备以下条件：

在注册地址正式经营至少3个月；

至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，注册在该零售药店所在地3个月及以上，且连续在本单位参保3个月及以上（退休返聘除外），并签订1年及以上劳动合同且在合同期内；

至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，医保管理人员应连续在本单位参保3个月及以上（退休返聘除外），并签订1年及以上劳动合同且在合同期内；

按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识，保健品、食品、日用品、化妆品等非医药器械产品单独设区陈列；

具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

具有应用药品耗材追溯码的条件，并承诺纳入定点管理后按规定使用药品耗材追溯码，实现“应扫尽扫、应传尽传”；

符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

　　零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

• 未依法履行行政处罚责任的；

• 以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

• 因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

• 因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

• 法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

• 法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信名单（失信被执行人）的；因受到市场监督管理部门行政处罚未满1 年的；

• 同一法人主体（投资主体）或法定代表人的相关定点医药机构、定点长护机构，1年内有因违规被中止、解除或终止医保（长护）协议和正在接受经办机构调查处理等情况的；

• 法律法规规定的其他不予受理的情形。