子宫肌瘤栓塞期间血管破裂：介入处理经验分享

子宫肌瘤栓塞术中卵巢动脉损伤较为罕见，但可引发严重出血，尤其当损伤发生于动脉开口附近时。本文报道 1 例因基础再生障碍性贫血导致重度血小板减少的患者，在介入操作中发生医源性卵巢动脉近端近开口处穿孔，并继发腹膜后血肿。通过对损伤卵巢动脉行远端弹簧圈栓塞，同时在主动脉侧跨开口植入覆膜支架，实现了确切的出血控制。本例重点阐述了针对主动脉旁卵巢动脉损伤的操作技术要点、危险因素及有效的血管内补救治疗策略。

背景

医源性动脉损伤是血管内介入治疗中并不常见但潜在风险极高的并发症。子宫肌瘤栓塞术中发生卵巢动脉穿孔极为罕见，而开口部周围穿孔则更为少见，且处理难度更大。本文报道 1 例卵巢动脉近端近开口处穿孔并继发腹膜后出血的病例，经远端弹簧圈栓塞联合主动脉覆膜支架植入术成功止血。

病例报道

一名 58 岁女性，既往患有再生障碍性贫血，因巨大子宫肌瘤导致严重阴道出血就诊。入院时患者存在重度全血细胞减少（血红蛋白 5 g/dL；血小板计数 33×10⁹/L）。因外科手术风险极高，遂转诊行子宫肌瘤栓塞术。

手术在局部麻醉联合中度镇静下进行，经右侧股总动脉入路置入 5F 血管鞘。双侧子宫动脉栓塞顺利完成。后续主动脉造影显示，迂曲的右侧卵巢动脉亦参与子宫肌瘤供血（图 1A）。使用 5F Shepherd Hook（SHK）导管（Cordis，美国佛罗里达州）超选右侧卵巢动脉开口。多次尝试以 2.7F 微导管联合微导丝（Transend，波士顿科学）行选择性插管均未成功。复查造影提示右侧卵巢动脉起始部附近对比剂外溢（图 1B），考虑动脉穿孔。患者随即出现急性腰痛及心动过速，但血压保持稳定。

图 1（A）主动脉全程造影示迂曲的右侧卵巢动脉（白箭头），参与子宫肌瘤供血。（B）卵巢动脉选择性造影示开口附近破裂征象（黑箭头）。

急诊 CT 证实右侧卵巢动脉近开口处破裂（图 2），伴大范围腹膜后血肿，可见卵巢动脉自主动脉发出处成角锐利（图 2）。鉴于患者血小板减少且出血持续，需紧急行血管内介入治疗。经预先闭合后，右侧股动脉入路扩张至 11F 鞘管。采用低尖端负荷的 0.014 英寸软导丝（PT2，波士顿科学）联合更细的 2.0F 微导管（Truselect，波士顿科学）超选右侧卵巢动脉。以 5F SHK 导管轻柔钩挂动脉开口，不深插，从而改善同轴对位，为微导管 - 导丝系统进入血管提供更多操作空间。随后行弹簧圈栓塞以防止逆向出血（图 3）。为彻底封堵动脉起始部、控制持续出血，跨卵巢动脉开口植入一枚 16×38 mm 主动脉覆膜支架（BeGraft，德国 Bentley InnoMed 公司）（图 3）。

图 2CT 示卵巢动脉开口附近对比剂外溢（红箭头），伴巨大腹膜后血肿（*）。右侧卵巢动脉自主动脉发出处成角锐利（黑箭头）。

图 3最终主动脉造影示卵巢动脉内弹簧圈（黑箭头）及主动脉支架（白箭头），未见活动性出血。

术后患者血流动力学恢复稳定，阴道出血好转。血红蛋白回升至 10 g/dL，1 周后复查 CT 示腹膜后血肿基本吸收。此后，血红蛋白及血小板计数再次下降，考虑为基础疾病再生障碍性贫血进展所致，需更频繁输血治疗。患者后续出现中性粒细胞缺乏性脓毒症，怀疑梗死的子宫肌瘤继发感染。术后约 5 周，患者转至国家级专科中心进一步处理子宫包块及再生障碍性贫血，包括评估子宫切除术可行性。

子宫肌瘤栓塞术中发生医源性卵巢动脉损伤较为罕见，但可引发严重腹膜后出血，尤其当损伤位于动脉开口附近时。本例中，卵巢动脉起始部穿孔导致活动性出血，且患者合并血液系统疾病、重度血小板减少。采用远端弹簧圈栓塞联合跨主动脉开口覆膜支架植入的复合血管内策略，实现了确切止血。

尽管子宫肌瘤栓塞术以子宫动脉为主要靶血管，但部分病例需同时栓塞卵巢动脉供血支，方能有效控制肌瘤相关出血。卵巢动脉参与供血在巨大宫底肌瘤或既往有盆腔 / 妇科手术史的患者中更为常见（1）。若未能识别并处理卵巢动脉供血，可能导致症状持续或治疗不彻底（2），提示临床需重视识别卵巢动脉供血支。

导丝相关动脉穿孔多具有自限性，但根据损伤解剖部位及患者个体情况，仍可能发生严重并发症（3）。动脉开口附近损伤尤为凶险，因其紧邻主动脉，失控性出血风险更高。在血小板减少或凝血功能障碍患者中，该风险进一步升高，即使轻微血管损伤也可能导致严重临床后果。

因此，卵巢动脉选择性插管需谨慎操作。选择性插管困难时，应避免反复或暴力操作导丝。采用外周血管介入常用的低尖端负荷导丝（如 PT2 导丝）可降低插管过程中内膜损伤风险（4）。此外，术前横断面影像学可提供重要解剖信息。若发现动脉开口成角锐利，应考虑调整导管构型，包括在导管尖端修剪小缺口以辅助插管（5）。如本例中卵巢动脉自主动脉发出后急剧向右弯折，修剪导管尖端右侧部分形成定向缺口，可使微导丝与微导管经侧方缺口而非端孔穿出，更顺滑进入成角锐利的分支血管。通过改善同轴对位，该技术可降低开口附近内膜损伤或穿孔风险。

文献报道中，卵巢动脉破裂多见于妊娠期动脉瘤病变或巨大肌瘤相关病例（6）。此类病例通常仅行经动脉栓塞治疗，以弹簧圈行动脉瘤段近端及远端（“前门” 与 “后门”）栓塞。亦有散在病例报道外科或产科操作相关卵巢动脉损伤，同样采用经动脉栓塞治疗（7）。与之不同，子宫肌瘤栓塞术中导丝致主动脉开口附近卵巢动脉穿孔属于特殊临床场景，单纯栓塞可能因无法有效封堵来自主动脉的直接入流而效果不足。据我们所知，此前尚无子宫肌瘤栓塞术中导丝致卵巢动脉穿孔引发严重腹膜后出血的相关报道。

在此类情况下，损伤分支远端弹簧圈栓塞联合跨开口覆膜支架植入，可有效隔绝损伤段血管，实现确切止血。该方法在保留主动脉完整性的同时避免了开放手术修复，尤其适用于高危患者。

结论

远端弹簧圈栓塞联合主动脉覆膜支架植入，是治疗卵巢动脉开口部损伤并发出血的有效血管内补救策略。

内容来源：星火介入医学声

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介入小崔哥

崔伟医学博士

广东省人民医院 微创介入科

• 擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）

• 微信公众号“介入小崔哥”创立人

• 火爆全网的“肿瘤思维导图”主编

• 荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号

• 广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员

• 岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事

• 广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会 委员

• 《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委

• 主持国家自然科学基金青年项目一项

• 荣获广东省医学科技进步二等奖一项

• 曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告

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