倒卖医保“回流药”历史顽疾得到有效遏制

中青报·中青网记者刘昶荣

一串20位的数字编码揪出1124盒非法药品，其中包含大量抗肿瘤类高价药品。这是2025年2月在兰州的一家药店破获的“回流药”案件。

该药店位于居民小区内，地理位置十分隐蔽，但药品追溯码医保结算数据显示，该店2025年1月2日销售的云南白药气雾剂，其编码早在2024年12月28日已在其他药店完成医保结算。正是这一条异常结算的药品追溯码关键预警，让“回流药”的违法路径暴露无遗。

这个案件只是近年来打击“回流药”的冰山一角。3月31日，国家医保局组织召开的新闻发布会上，黄华波副局长介绍，5年来，各级医保部门共追回医保资金约1200亿元。记者从国家医保局获悉，2025年通过对全国追溯码结算数据开展三轮拉网式排查，精准锁定数据线索182.8万条，核查定点医药机构14.5万家，查处涉嫌销售“回流药”医药机构1.2万家；联合公安等部门破获案件865起，涉案金额31.5亿元。

“回流药”不仅侵蚀老百姓的看病救命钱——医保基金，还可能危及患者的身体健康，甚至生命安全。

因为“回流药”在非法流通中常被拆分重包，这些药品的包装通常是随意的塑料袋、纸箱，无防潮、防污染及冷藏措施，药品挤压破损、标签脱落、受潮结块、药性失活等现象普遍存在。

“回流药”之所以被称为“历史顽疾”，是因为其从公费医疗时期延续至今，已经存在数十年，“高价收药”小广告、医院门口蹲点收药等乱象曾屡禁不止。

据了解，倒卖“回流药”赚取差价有利可图，形成了一条非法利益链条。比如，一盒药市场价100元，经过医保报销后，参保人（开药人）只需自费20元就能买到，一些不法分子以30元的价格从开药人那里回购药品，并以50元的价格卖出，最终药店或平台以低于市场价的价格将药品出售给医药机构或消费者，参保人、药贩子、药店均能够从中非法获利。业内专家预测，全国每年“回流药”规模达数百亿元。2022年，云南普洱打掉一倒卖医保药品团伙，查扣“回流药”9吨、抓获33人，涉案金额2亿元；2023年，浙江东阳同类案件涉案金额高达10亿元。

由20位数字编码组成的药品追溯码成为解决“回流药”顽疾的利器。药品追溯码相当于药品的电子身份证，每一盒药品从出厂就被贴上了唯一的身份标签。药品追溯码覆盖药品的生产、流通、结算全环节。

2025年1月，国家医保服务平台App及小程序上线“医保药品耗材追溯信息查询功能”，每日查询量超500万人次。老百姓可通过扫码核验药品合法性：查询到唯一销售信息即证明合规，查到2次及以上销售信息则可能为“回流药”或假药，未查到信息可反馈举报，实现“买药扫码、放心用药”。

2025年3月，四部门联合发文明确7月1日起“无码不结”，所有定点医药机构销售药品必须采码方可医保结算。

记者从国家医保局获悉，截至2026年3月25日，该部门已累计归集药品追溯码1245.85亿条，接入定点医药机构103.75万家，接入率达到99%以上。

然而，治理倒卖“回流药”面临新的难题，随着医保监管力度的持续加大，医保“回流药”逐步流向非医保定点医药机构、网络售药平台，或以自费形式进行再次销售。记者从国家医保局获悉，初步统计，全国超4000家零售药店倒卖的“回流药”来自网络药品批发平台。

根据国家医保局发布会消息，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）自2026年4月1日起施行。

“《实施细则》对监管中遇到的比较典型的突出问题进一步细化，为严厉打击欺诈骗保提供更加有力的法律武器。”国家医保局基金监管司司长顾荣在发布会上说。

《实施细则》第二条提出，要健全事前、事中、事后相结合的智能监管体系。顾荣对此解释说：“我们已经研发了几十种大数据监管模型，为监督检查提供‘千里眼’‘顺风耳’，强化对各类违法违规问题的精准识别和高效打击；我们也建设了医保基金智能监管规则库、知识库，为经办审核提供有力支撑。”

此外，《实施细则》规定重点打击倒卖“回流药”等问题。例如，第二十六条规定，定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。

“我们在监管中曾发现，有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药，而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续，就直接配合开药，这就属于‘协助他人冒名或者虚假就医、购药’，可以认定为骗保。”顾荣说。

记者从医保部门获悉，有的门诊特殊病患者凭借优厚的医保待遇，将其视为“隐性福利”，故意夸大病情诱导医生超量开药以企图倒卖。

对此，《实施细则》第三十一条第三项规定，个人在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，可以认定存在骗保目的。

近日，国家医保局发布《关于深入开展打击医保药品领域违法违规问题专项行动的通知》并强调，要聚焦倒卖“回流药”的各环节和全流程，持续强化对职业开药人、药贩子以及违法违规药品批发企业、医药机构等各类涉案主体实施穿透式打击，彻底斩断“开药—倒卖—回流—销售”违法链条。

来源：中国青年报客户端